C15 식도암 암진단비 제대로 보상 받으려면 꼭 확인할 점은?

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

식도암은 예후가 좋지 않은 암 중 하나로, 치료비도 부담이 큰 편입니다. 이를 대비해 많은 분들이 암보험을 준비하지만, 막상 진단을 받고 보험금을 청구했을 때 일부만 지급되거나 거절되는 일이 종종 발생하는데요.

 

 

 

가장 흔한 이유는 '진단 코드만 보고 청구했다'는 점입니다. 암코드만으로 보상이 결정되지 않는 이유를 짚어보겠습니다.

 

 

 

진단코드만으로는 보험금 지급이 보장되지 않습니다

 

식도암은 일반적으로 질병코드 C15가 부여되지만, 그 자체로 암진단비가 지급된다고 단정할 수는 없습니다.

 

 

보험사는 C15로 기재된 진단서 외에도 조직검사결과지를 요구하며, 실제로는 이 결과지를 바탕으로 침윤 여부를 따져 지급 여부를 결정합니다.

 

예를 들어, 조직검사 결과에 'in situ' 또는 '침윤 여부 불확실' 등의 표현이 있을 경우, 설령 진단서에 C15가 기재되어 있더라도 보험사는 제자리암(D00.1)에 해당한다며 일반암이 아닌 소액암으로 처리하는 경우가 많습니다.

 

 

따라서 단순히 코드만 보고 청구하는 것은 매우 위험하며, 병리결과와 그 해석이 핵심이라는 점을 반드시 인식해야 합니다.

 

 

 

침윤 여부가 핵심입니다

보험사의 판단 기준은 단순한 코드가 아니라, 종양이 점막을 넘어 주변 조직까지 퍼졌는지 여부입니다. 조직검사결과에서 고유층(lamina propria) 이상으로 침윤했다는 소견이 있어야 일반암 지급이 가능합니다.

 

반대로 병변이 상피 내에 국한되어 있거나 조직이 충분히 확보되지 않아 판단이 어렵다면 보험사는 소액암으로 분류하거나 지급을 거절하기도 합니다.

 

 

실제로도 조직검사 슬라이드가 일부만 채취되었거나 병변 중심부가 포함되지 않아 침윤 여부가 불분명한 경우, 보험사는 그 불명확성을 이유로 불리한 판단을 내리는 경우가 많습니다. 이런 경우에는 반드시 보완 소견 확보가 필요합니다.

 

 

 

의료 해석과 대응 전략이 필요한 이유

 

조직검사 결과에는 일반인이 이해하기 어려운 의학적 용어가 다수 포함되어 있으며, 이를 어떻게 해석하고 대응하느냐에 따라 보험금 수령 여부가 달라질 수 있습니다.

 

 

심지어 같은 검사 결과를 두고 보험사는 소액암으로 판단하고, 소비자는 일반암이라고 주장하는 상황이 자주 발생합니다. 이런 상황에서 혼자 판단하고 청구할 경우, 반박 자료 없이 보험사의 해석에 끌려가기 쉽습니다.

 

 

이럴 경우 의학적 소견을 추가로 확보하거나 병리학적 침윤 근거를 제시해 반박하는 전략이 필요한데, 이 과정은 전문가의 도움이 없으면 매우 어렵고 보험사에게 유리하게 진행될 수 있습니다.

 

 

 

의학적 소견서 확보, 병리검사결과 재검토, 관련 기준 해석 등 체계적인 대응이 관건입니다.

 

 

 

정리하며

 

식도암 진단을 받았다고 해서 무조건 일반암 보험금이 지급되는 것은 아닙니다. 코드만 보고 청구하는 경우, 예상치 못한 결과를 받을 수 있습니다. 

 

 

 

중요한 것은 조직검사 결과와 그 해석이며, 보험사의 해석에만 맡기기보다는 전문가의 도움을 받아 전략적으로 대응하는 것이 필요합니다.

 

 

암보험금, 특히 식도암과 같이 코드 혼선이 잦은 경우엔 손해사정사와 함께 철저히 준비하셔야 제대로 된 보상을 받으실 수 있습니다. 

 

 

 

보험사가 주장하는 기준이 반드시 절대적인 것은 아니며, 해석과 근거 자료에 따라 충분히 뒤집을 수 있다는 점에서 전문가의 조력은 매우 중요합니다.

 

 

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