성상세포종 D43, 암진단비 받기 위한 핵심 요건은 이것

 

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

뇌종양 중 성상세포종(astrocytoma)은 발생 빈도가 높은 대표적 신경교종으로, WHO 분류 기준에 따라 악성도와 보상 범위가 크게 달라지는 질환입니다. 

 

 

하지만 진단서에 'D43' 코드가 기재되었다는 이유로 암진단비가 축소되거나 거절되는 사례가 빈번히 발생하고 있는데요.

오늘은 이 성상세포종에 대해 고액 보상을 위해 반드시 확인해야 할 핵심 요건들을 정리해 드립니다.

 

 

 

 

진단 코드만으로 보상을 단정 지어선 안 됩니다

많은 환자들이 진단서에 기재된 ‘D43’이라는 코드만을 보고 경계성종양으로 단정 지어, 보험사에서 제시한 소액암진단비 지급에 그대로 동의하게 되는 경우가 많습니다.

 

그러나 실제로는, 같은 성상세포종이라 하더라도 보험 가입 시기, 병리학적 등급, 임상소견, 치료계획에 따라 암으로 인정받을 수 있는 여지가 존재합니다. 이 때문에 서류와 진단 내용의 구성 방식이 무엇보다 중요합니다.

 

 

 

조직검사를 한 경우: WHO 등급과 진단명 확인

조직검사가 시행되었다면, 반드시 병리결과지에 WHO 등급(Grade 1~4)과 소견이 어떻게 명시되어 있는지 확인해야 합니다.

 

 

예를 들어, ‘Pilocytic astrocytoma’로 진단된 경우, WHO 1등급으로 분류되어 현재는 경계성 종양으로 간주됩니다. 

 

 

 

하지만 2008년 4월 이전에 보험에 가입한 계약자라면, 당시 약관 기준에 따라 일반암으로 보상받을 수 있는 가능성이 있으므로 반드시 확인이 필요합니다.

 

 

 

조직검사가 어려운 경우: 영상 진단 기반 대응

해부학적 위치 등으로 인해 조직검사가 어려워 영상검사로만 진단이 내려졌다면, 영상소견 자체가 임상적 악성 여부를 뒷받침하는지 면밀히 확인해야 합니다.

특히,

● 종양의 크기

● 침윤 범위

● 조영 증강 소견

 

● 항암 치료 여부

 

등은 악성 가능성을 시사하는 중요한 지표입니다. 이러한 내용을 바탕으로 ‘임상적 악성(neoplasm suspected of malignancy)’임을 명시한 의학적 소견서를 확보하는 것이 매우 중요합니다.

 

 

 

 

임상적 악성을 인정받기 위한 준비

보험사는 일반적으로 병리학적 확정을 중시하지만, 조직검사 없이도 임상적 치료 경과와 영상 결과, 치료 필요성이 명확히 드러난다면 암으로 인정받을 수 있습니다.

 

따라서, 주치의에게는 다음과 같은 요청이 필요합니다.

 

● 영상 판독 결과와 침윤 소견 포함

● 항암 또는 방사선 치료 필요성 언급

● ‘임상적으로 악성 종양에 해당’하는 명시적 표현 사용

 

이처럼 주치의 소견의 구체성과 표현의 강도는 보험금 지급 여부를 좌우할 수 있습니다.

 

 

 

결론

 

성상세포종은 진단코드만으로 보상을 단정할 수 없는 질환입니다. 병리결과, 영상소견, 치료 여부, 보험가입 시점까지 모두 종합적으로 판단해야 하며, 그 과정에서 일반 소비자가 혼자 모든 요소를 정확히 준비하기란 쉽지 않습니다.

 

 

진단서 표현 하나, 소견서 내용 한 줄에 따라 보상 결과가 크게 달라질 수 있기 때문에, 전문가의 전략적인 조력이 필요합니다.

 

 

손해사정사는 의무기록 해석부터 약관 분석, 보험사 대응까지 전 과정을 종합적으로 검토하는 보상 전문가입니다. 따라서 혼자서 대응하기보다, 이러한 절차에 특화된 전문가와 함께 준비하신다면 보다 정확하고 유리한 결과를 기대할 수 있습니다.

 

 

 

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