C77 갑상선암 림프절전이 암진단비 전액 보상 과연 받을 수 있을까?

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

건강검진이 일상화되면서 많은 분들이 갑상선암 진단을 받고 있습니다. 

 

 

특히 갑상선암이 발견될 당시 이미 경부 림프절로 전이된 경우가 적지 않은데요. 이때 대부분의 보험 가입자들은 "전이가 되었으니 일반암 진단비를 받을 수 있겠구나"라고 기대하는 경우가 많습니다. 

 

 

그러나 보험금을 청구하는 과정에서 현실은 다르게 흘러갑니다. 

 

 

 

오늘은 갑상선암 림프절전이 진단을 받은 경우, 암진단비 보상의 핵심 쟁점과 대법원 판례로 인해 바뀐 상황, 그리고 청구 전 반드시 확인해야 할 사항을 정리해 드리겠습니다.

 

 

보험사에서 소액암 처리하는 이유

갑상선암은 통상적으로 소액암으로 분류되어 있습니다. 그 이유는 다른 암에 비해 진행 속도가 느리고, 치료 예후가 좋은 편에 속하기 때문입니다. 

 

 

이러한 특성으로 인해 보험사 약관에서는 일반암 보장항목이 아닌 소액암 항목으로 분류하여 암진단비의 10~20% 수준만 지급하는 경우가 많습니다.

 

문제는 갑상선암이 림프절로 전이된 경우에도 같은 기준이 적용되어 왔다는 점입니다. 림프절로 전이되어 C77 코드가 진단서에 포함되더라도, 보험사는 원발부위가 갑상선(C73)이기 때문에 소액암 기준으로 보상한다는 입장을 고수해 왔습니다.

 

 

이는 보험약관에 포함된 '원발 부위 기준 분류 조항' 때문인데요. 해당 조항에는 C77~C80으로 진단된 경우라도 일차성 암(원발암)이 확인되면 원발암을 기준으로 보상한다는 내용이 명시되어 있습니다.

 

 

설명의무 위반 여부가 중요한 이유

그러나 최근까지 이어진 이 같은 관행에 제동을 거는 판결이 나왔습니다. 핵심은 바로 보험사가 이러한 원발 부위 기준 조항을 계약자에게 충분히 설명했느냐입니다.

 

 

대법원은 2025년 3월 13일 선고(2023다 250746)에서 원발부위 기준 분류조항은 보험계약의 중요한 내용으로, 보험사가 계약 당시 이를 명확히 설명하지 않았다면 해당 조항을 근거로 보험금을 제한할 수 없다고 판단했습니다.

 

 

즉, 갑상선암이 림프절로 전이되어 C77 코드가 진단된 경우, 보험사가 설명의무를 다하지 않았다면 소액암이 아닌 일반암 진단비로 전액 지급해야 한다는 길이 열린 것입니다.

 

 

 

보험금 청구 전 확인해야 할 필수사항

따라서 스스로 진행하기에 앞서 다음 세 가지를 반드시 확인해 보시기 바랍니다.

 

① 가입 시기 확인
일반적으로 2011년 4월 이전에 체결한 보험상품은 해당 조항이 약관에 포함되어 있지 않거나, 설명의무 위반 주장을 할 수 있는 가능성이 높습니다.

 

 

② 상품설명서 확인
보험 가입 당시 제공받은 상품설명서, 청약서, 안내자료 등에 원발부위 기준 분류 조항이 기재되어 있는지 확인해 보세요. 해당 내용이 포함되지 않았거나 서명·동의가 명확하지 않다면, 보험사의 설명의무 위반 주장을 검토할 수 있습니다.

 

③ 설명 여부 확인
계약 당시 보험설계사 또는 모집인이 해당 조항에 대해 구체적으로 설명했는지 기억해 보시고, 관련된 녹취자료, 계약서, 안내 문서 등을 확보하는 것이 중요합니다.

 

 

 

결론 – 정당한 권리를 지키기 위한 방법

 

이번 대법원 판결(2023다 250746)은 갑상선암이 림프절로 전이된 경우에도 보험사가 원발부위 기준 보장 조항에 대해 계약 당시 구체적으로 설명하지 않았다면, 일반암 기준으로 보험금 지급 의무가 있다는 점을 명확히 했습니다.

 

하지만 보험사와의 보험금 청구 과정에서 약관 해석, 설명의무 이행 여부에 대한 판단은 일반 소비자가 스스로 입증하기에 결코 쉽지 않습니다.

 

 

따라서 실제 청구나 대응 과정에서는 보험 약관과 판례 해석에 전문성을 갖춘 손해사정사의 도움을 받아 정당한 권리를 지키는 것이 가장 효율적이고 현명한 방법이라 할 수 있습니다.

 

보험금 청구를 포기하거나 혼자 고민하지 마시고, 사례와 약관 해석에 기반한 전문가의 조력을 통해 정당한 보험금을 반드시 받아내시기 바랍니다.

 

 

무료 상담
📞 010-2754-1552