보험금 분쟁 해결 센터

C15 식도암 암진단비 제대로 보상 받으려면 꼭 확인할 점은?

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 식도암은 예후가 좋지 않은 암 중 하나로, 치료비도 부담이 큰 편입니다. 이를 대비해 많은 분들이 암보험을 준비하지만, 막상 진단을 받고 보험금을 청구했을 때 일부만 지급되거나 거절되는 일이 종종 발생하는데요. 가장 흔한 이유는 '진단 코드만 보고 청구했다'는 점입니다. 암코드만으로 보상이 결정되지 않는 이유를 짚어보겠습니다. 진단코드만으로는 보험금 지급이 보장되지 않습니다 식도암은 일반적으로 질병코드 C15가 부여되지만, 그 자체로 암진단비가 지급된다고 단정할 수는 없습니다. 보험사는 C15로 기재된 진단서 외에도 조직검사결과지를 요구하며, 실제로는 이 결과지를 바탕으로 침윤 여부를 따져 지급 여부를 결정합니다. 예를 들어, 조직검사 결과에 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 뇌종양 중 성상세포종(astrocytoma)은 발생 빈도가 높은 대표적 신경교종으로, WHO 분류 기준에 따라 악성도와 보상 범위가 크게 달라지는 질환입니다. 하지만 진단서에 'D43' 코드가 기재되었다는 이유로 암진단비가 축소되거나 거절되는 사례가 빈번히 발생하고 있는데요.오늘은 이 성상세포종에 대해 고액 보상을 위해 반드시 확인해야 할 핵심 요건들을 정리해 드립니다. 진단 코드만으로 보상을 단정 지어선 안 됩니다많은 환자들이 진단서에 기재된 ‘D43’이라는 코드만을 보고 경계성종양으로 단정 지어, 보험사에서 제시한 소액암진단비 지급에 그대로 동의하게 되는 경우가 많습니다. 그러나 실제로는, 같은 성상세포종이라 하더라도 보험 가입 시기, 병리학..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. “분명 신장암이라고 했는데 왜 암진단비가 일부만 나오죠?” 요즘 보험금 청구 과정에서 신장암 관련 분쟁을 겪는 사례가 늘고 있습니다. 진단서에 ‘C64’ 또는 ‘D41’ 코드가 기재되어 있음에도 불구하고, 보험사에서는 전액이 아닌 일부만 지급하려 하거나, 경계성종양이라며 소액암만 지급하는 일이 반복되고 있는 것이죠. 하지만 진단서에 적힌 코드만으로 모든 것이 결정되는 것은 아닙니다. 보험 가입 시점, 조직검사 결과, 약관의 해석까지 세 가지 요소가 맞아떨어져야만 정당한 보험금을 온전히 받을 수 있습니다. 보험사 감액 사유, 알고 계신가요?최근 병원에서 진단되는 대표적인 신장 종양은 다음과 같습니다. ● Multilocular cystic r..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   경동맥협착은 뇌혈관이 좁아지는 질환으로, 뇌졸중의 주요 원인이 되는 위험 질환입니다.    이 질병은 국제질병분류상 I65.2 코드로 분류되며, 일반적으로 뇌졸중 또는 뇌혈관질환 진단비 특약의 보장 범위 안에 포함되어 있는데요.   그럼에도 불구하고, 청구 과정에서 지급이 거절되는 사례가 끊임없이 반복되고 있습니다. 오늘은 이와 관련하여 자세하게 알려드리려고 합니다.  왜 보험사는 지급을 거절하는 걸까?① 명확한 기준이 없는 ‘협착률’ 보험사는 협착률이 50% 이상일 때만 진단비 지급이 가능하다고 주장하는 경우가 많습니다. 하지만 약관 어디에도 이와 같은 수치는 명시되어 있지 않으며, 의학계 역시 절대적인 기준으로 삼고 있지 않습니다.   ② 초음파·MR..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.    암보험을 가입하신 분들이라면 '폐의 제자리암' 진단을 받았을 때 암진단비가 제대로 지급되는지 궁금해하실 겁니다.   특히 최근 폐의 제자리암(D02.2)으로 진단된 분들이 보험사로부터 일부 보험금만 지급받고 분쟁이 발생하는 사례가 많아지고 있는데요.  이번 글에서는 폐의 제자리암 D02.2가 어떤 질환인지, 보험금 청구 시 어떤 점을 반드시 확인해야 하는지, 실제 청구 과정에서 문제가 되는 핵심 포인트를 정리해 보겠습니다.    폐의 제자리암 D02.2란?폐의 제자리암(D02.2)은 병리학적으로 Carcinoma in situ 상태를 의미합니다.   이는 암세포가 폐 상피 내에 국한되어 있으며, 주변 조직으로 침윤하지 않은 초기 단계의 종양을 말합니다...

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   건강검진이 일상화되면서 많은 분들이 갑상선암 진단을 받고 있습니다.   특히 갑상선암이 발견될 당시 이미 경부 림프절로 전이된 경우가 적지 않은데요. 이때 대부분의 보험 가입자들은 "전이가 되었으니 일반암 진단비를 받을 수 있겠구나"라고 기대하는 경우가 많습니다.   그러나 보험금을 청구하는 과정에서 현실은 다르게 흘러갑니다.    오늘은 갑상선암 림프절전이 진단을 받은 경우, 암진단비 보상의 핵심 쟁점과 대법원 판례로 인해 바뀐 상황, 그리고 청구 전 반드시 확인해야 할 사항을 정리해 드리겠습니다.  보험사에서 소액암 처리하는 이유갑상선암은 통상적으로 소액암으로 분류되어 있습니다. 그 이유는 다른 암에 비해 진행 속도가 느리고, 치료 예후가 좋은 편에 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.  보험금을 청구하려고 진단서를 들여다보다 보면 가장 먼저 눈에 띄는 것이 질병코드입니다.   특히 신우암으로 진단받으신 분들께서는 C65라는 코드를 보고 자연스럽게 "일반암 진단비가 전액 지급되겠구나"라고 기대하실 수 있는데요.    그러나 실제 청구 과정에서는 생각과 다른 결과를 맞닥뜨리는 경우가 많습니다. 오늘은 왜 이런 일이 발생하는지, 그리고 어떤 점을 반드시 확인해야 억울한 결과를 피할 수 있는지 알려드리겠습니다.   신우암, 진단 코드만으로 판단하면 위험합니다먼저 신우암에 대해 간략히 짚고 넘어가겠습니다. 신우란 신장에서 만들어진 소변이 방광으로 흘러가기 전 머무르는 공간으로, 이곳에서 발생하는 악성종양을 신우암이라고 합니다.    조직학적으로는 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   건강검진을 통해 대장내시경을 받다 보면 용종이 발견되어 제거되는 일이 흔합니다.   이때 조직검사에서 ‘관상선종(Tubular adenoma)’으로 확인되었고, 진단서에 ‘결장의 양성신생물(D12.6)’ 코드가 기재되었다면, 많은 분들이 보험금 청구를 해도 되는지 고민하게 됩니다.    특히, 제자리암진단비 대상이 될 수 있는지 실무적인 해석이 필요한 경우가 많은데요. 오늘은 D12.6 관상선종과 제자리암 청구 사이의 기준과 실무적 대응 방법을 정리해드립니다.    D12.6은 양성종양 코드, 하지만 끝이 아닙니다① 질병코드 D12.6의 의미 D12.6은 ‘상세불명의 결장 양성신생물’이라는 코드로, 일반적으로는 진단비 지급 대상에서 제외됩니다.   보통 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   건강검진이나 위내시경에서 위말트림프종(C88.4) 진단을 받고 암진단비를 청구하려는 분들이 많은데요. 하지만 병원에서 암으로 진단받았음에도 보험사에서는 암으로 인정하지 않는다며 거절하는 경우가 종종 발생합니다.  이번 글에서는 보험금 청구 전 반드시 확인해야 할 핵심 3가지를 정리해 드리겠습니다.  정확히 알고 준비하면 분쟁 없이 받을 수 있습니다.    진단서보다 더 중요한 것? 바로 병리결과지보험금 청구 시 많은 분들이 진단서에만 의존합니다.  하지만 진단서에 'C88.4 말트림프종'으로 진단 확정이 기재되어 있더라도, 조직검사결과지에 다음과 같은 표현이 있다면 문제가 발생할 수 있습니다.  ● suspicious ● suggestive ● con..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   갑작스럽게 난소경계성종양 진단을 받으면 환자와 가족 모두 혼란과 불안에 빠지게 됩니다.   특히 보험사로부터 암진단비를 받는 과정에서 예상치 못한 분쟁이 발생하기도 하는데요. 난소경계성종양은 일반적으로 '경계성'이라는 표현 때문에 보험사가 암으로 인정하지 않고 소액만 지급하는 경우가 많습니다.    이번 글에서는 난소경계성종양의 정확한 특성과 보험사가 암진단비 지급을 거부하는 이유, 그리고 제대로 보상받기 위한 구체적인 해결방법에 대해서 꼼꼼히 정리하겠습니다.   난소경계성종양(D39)의 정확한 이해양성과 악성의 중간에 위치한 종양으로, 주로 장액성(serous)과 점액성(mucinous) 유형으로 나뉩니다.   질병코드는 대부분 D39를 부여받게 되며,..