보험금 분쟁 해결 센터

I21.9 급성심근경색 진단비 분쟁 사유와 해결 방안에 대한 모든 것

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 급성심근경색은 생명을 위협하는 중대한 심장질환입니다. 관상동맥이 급격히 막히면서 심장근육이 괴사하는 이 질환은 진단 즉시 치료가 필요한 응급상황으로, 일반적으로 보험 약관상 진단비 지급 대상에 해당됩니다. 그중에서도 'I21.9'는 상세불명의 급성심근경색으로 분류되며, 진단서에 해당 코드가 기재되면 많은 분들이 진단비를 당연히 받을 수 있을 것이라 기대하곤 합니다. 그러나 현실은 다릅니다. 보험사가 지급을 거절하는 사례가 적지 않기 때문인데요. 그 이유와 해결 방안을 하나씩 살펴보겠습니다. 분쟁 ①: 단순 코드 기재만으로는 부족 ● 검사 결과가 뒷받침되지 않으면 거절될 수 있습니다 보험사는 단순히 진단서에 I21.9 코드가 있다는 이유만으..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험금을 청구할 때 진단명보다 더 중요하게 작용하는 것이 있습니다. 바로 질병분류코드, 그리고 그에 따른 병리학적 분류입니다. 특히 ‘췌장 고형가유두상종양(SPN)’처럼 애매한 위치에 있는 종양일수록 분쟁 가능성이 높습니다. 오늘은 이 진단을 받은 분들이 일반암진단비 전액을 받기 위해 반드시 확인해야 할 핵심 포인트를 짚어드립니다. 췌장 고형가유두상종양, 왜 애매한가요? 췌장 고형가유두상종양(SPN: Solid Pseudopapillary Neoplasm)은 흔히 알려진 췌장암(C25)과는 다르게 전이 가능성은 낮고, 비교적 예후가 좋은 편으로 분류됩니다. 주로 20~30대 여성에게서 많이 발견되며, 건강검진이나 복부 불편감으로 인한 영..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 최근 대장내시경 도중 직장에서 발견된 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, 이하 NET) 진단을 받고, 진단서에 D37.5 코드가 기재되어 당황하신 분들이 많습니다. 보험사에서는 경계성 종양이므로직장유암종 D37.5 암진단비는 일반암이 아니라 소액암 보장만 해당된다는 통지를 하곤 합니다. 하지만 단지 코드만 보고 포기하기엔 이른 판단입니다. 조직검사결과와 WHO 및 KCD 분류 기준을 기반으로 한 대응을 통해, 실제로 일반암 진단비 전액 보상을 받은 사례들도 적지 않습니다. 이번 글에서는 직장유암종 D37.5 암진단비 청구 시 유의할 점, 그리고 전액 보상을 받기 위한 전략적인 준비 항목을 차분히 안내해 드리겠습니다. 1. ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. MRI 검사를 통해 ‘I66 대뇌동맥 폐쇄 및 협착’ 진단을 받았는데, 정작 보험사는 진단비 지급을 거절했다는 사례가 많습니다. 분명히 진단서는 받았는데, 보험금은 왜 안 나오는 걸까요? 이런 불이익은 약관 해석과 실무의 괴리, 그리고 소비자 입장에서 이해하기 어려운 보험사 내부기준 때문인 경우가 많은데요. I66 질병코드로 진단을 받았다면, 보험사 논리에 대비해 어떤 부분을 준비해야 하는지 지금부터 핵심 내용을 알려드리겠습니다. ① 협착률 50% 기준? 약관엔 없습니다 보험사들은 “50% 이상 협착이 있어야 지급 대상”이라는 주장을 흔히 합니다. 하지만 이는 어디까지나 심사 편의를 위한 내부 기준일 뿐, 약관에 명시된 내용은 전혀 아닙니다. ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 유두나 유륜 부위에 발생하는 유방 파제트병(Paget’s disease)은 특이한 병리학적 양상을 보이는 유방암의 한 유형입니다. 외형상 습진처럼 보이기 때문에 피부질환으로 오인되기 쉬우며, 조직검사 후에야 비로소 암으로 진단되는 사례가 많은데요. 그런데 문제는, 진단서에 부여된 질병코드가 D05(유방의 제자리암) 또는 C44(기타 피부암)일 경우, 보험사에서는 ‘소액암’으로 간주하고 암진단비의 10~20%만 지급한다는 것입니다. 하지만 이러한 결정은 진단서의 코드만을 기준으로 하는 단편적인 판단일 수 있으며, 병리학적 근거를 바탕으로 전략적으로 접근하면 충분히 일반암진단비 지급도 가능합니다. 1) 진단서 코드만 믿고 포기하지 마세요보험 청구..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 말기신부전으로 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있다면, 진단비뿐 아니라 질병후유장해보험금, 특히 80% 이상 특약에 따른 고액 보상 가능성까지 함께 고려해야 합니다. 하지만 많은 분들이 75%만 인정받고 고도장해 특약에서는 5% 차이로 보상에서 제외되는 사례가 반복되고 있습니다. 오늘은 말기신부전 환자가 후유장해 80% 이상을 인정받기 위한 실질적인 전략을 살펴보겠습니다. ① 왜 75% 지급률로는 부족할까? 보험약관상 ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃은 때’는 지급율 75%입니다. 이는 신장이식을 받았거나, 이식 없이도 평생 투석 치료가 필요한 경우에 해당합니다. 그러나 고액 보장이 가능한 특약들은 대부분 80% 이상에 대해서만 보험금이 지..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. “C71 뇌의 악성신생물” 진단을 받았다면 당연히 암진단비가 전액 지급될 거라고 생각하셨을 겁니다. 하지만 실제 청구 과정에서 보험사로부터 ‘경계성종양(D43)으로 판단된다’며 전액이 아닌 10~20%만 지급되거나 아예 거절되는 사례가 반복되고 있습니다. 그 중심에 있는 질환이 바로 저등급 신경교종(Glioma)인데요. 특히 WHO 기준 1~2등급(low grade glioma)으로 진단받은 경우, 아무리 C71 코드가 있어도 보험사에서는 “조직학적으로 악성이 아니다”는 이유로 보장을 축소하려 합니다. 그렇다면 어떤 자료와 전략을 갖추어야 C71 코드에 대한 암진단비를 온전히 지급받을 수 있는지 구체적으로 설명드리겠습니다. ① 병리학적으로..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 위장관기질종양(GIST)은 위, 소장 등 소화관 전반에 발생할 수 있는 희귀 종양입니다. 조직학적 특성상 일반적인 암과는 다른 양상을 보이지만, 종양의 크기나 세포의 분열 속도에 따라 충분히 악성으로 평가될 수 있어 암진단비 청구의 대상이 될 수 있습니다. 하지만 실제 현장에서는 진단서상 C16 코드가 기재되어 있음에도 불구하고 보험금 전액이 지급되지 않는 사례가 빈번하게 발생하고 있는데요. 분명히 일반암에 해당하는 질병코드를 부여받았음에도 보험사는 지급을 거절하거나 감액하는 이유는 무엇일까요? ① 단순 진단코드만으로는 부족합니다보험금 청구에서 가장 많이 오해하는 부분은 “진단서에 C16만 있으면 무조건 전액 지급된다”는 믿음입니다. 그러..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 갑작스럽게 발생한 가족의 사망. 사망진단서에 적힌 '급성심장사', '심정지'라는 단어를 보는 순간 많은 분들이 진단비는 해당사항이 없겠구나 하고 생각하실 텐데요. 실제로 보험사도 이러한 진단명을 근거로 진단비를 거절하는 경우가 대부분입니다. 하지만 보험금 청구는 단순한 진단명 하나만으로 결정되지 않습니다. 사망 원인이 '심근경색'으로 추정될 수 있는지, 이를 입증할 수 있는 객관적인 근거가 있는지가 핵심입니다. 오늘 포스팅에서는 급성심장사라고 기재된 경우에도 급성심근경색 진단비를 수령할 수 있는 조건과 준비사항을 정리해드리겠습니다. ① 단순한 진단명에 속지 마세요 사망진단서에 ‘급성심장사’로 적혀 있더라도, 이는 사망 원인이 불분명한 상..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 건강검진 중 혹은 두통, 어지럼증으로 병원을 찾았다가 '기타 명시된 뇌혈관질환(I67.8)'이라는 생소한 진단을 받고 놀라신 분들이 많습니다. 이 진단코드가 보험 약관상 ‘뇌혈관질환 진단비’ 특약에 해당되어 보험금 청구가 가능하다고 생각되지만, 실제 청구 과정에서 보험금이 거절되는 사례가 빈번히 발생하고 있는데요. 단순히 진단서만 제출하는 방식으로는 보상받기 어렵기 때문에, 사전에 철저한 준비가 필요합니다. 뇌소혈관질환 보험사 지급 거절 주요 사유 정리 ① 신경학적 증상 부족 주장 보험사는 보통 편마비, 언어장애, 시야결손 등 명확한 신경학적 결손이 없는 경우, 질병으로 인정할 수 없다고 판단합니다. 단순 두통이나 어지럼증은 일상적인 증상이..