D05 유방 파제트병 일반암진단비로 보상받기 위한 실전 전략에 대해

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

유두나 유륜 부위에 발생하는 유방 파제트병(Paget’s disease)은 특이한 병리학적 양상을 보이는 유방암의 한 유형입니다. 

 

 

외형상 습진처럼 보이기 때문에 피부질환으로 오인되기 쉬우며, 조직검사 후에야 비로소 암으로 진단되는 사례가 많은데요.

 

그런데 문제는, 진단서에 부여된 질병코드가 D05(유방의 제자리암) 또는 C44(기타 피부암)일 경우, 보험사에서는 ‘소액암’으로 간주하고 암진단비의 10~20%만 지급한다는 것입니다. 

 

 

하지만 이러한 결정은 진단서의 코드만을 기준으로 하는 단편적인 판단일 수 있으며, 병리학적 근거를 바탕으로 전략적으로 접근하면 충분히 일반암진단비 지급도 가능합니다.

 

 

 

1) 진단서 코드만 믿고 포기하지 마세요

보험 청구 시 가장 많이 겪는 실수가 ‘진단서만 제출하는 것’입니다. 

 

 

진단서에 D05 코드가 기재되어 있다면 보험사에서는 제자리암으로 자동 분류하고, 소액만 지급하고 끝내려 할 수 있습니다. 

 

 

 

그러나 진단서의 코드만으로 암의 본질을 판단하기는 부족합니다. 조직검사결과지, 영상소견서, 수술기록지 등을 종합적으로 검토해 병변의 성격을 다시 살펴보는 것이 중요합니다.

 

 

 

2) 조직검사결과지의 Paget’s disease 명시는 결정적 근거입니다

‘Paget’s disease’라는 병명이 병리결과지에 명시되어 있다면, 이는 단순 피부 병변이 아니라 유방암의 특수 형태일 가능성이 높습니다. 

 

 

특히 DCIS(유관 상피내암)와 동반되었거나, 침윤 소견이 포함되어 있다면, C50(유방암)으로 분류될 수 있는 여지도 생깁니다. 

 

 

 

이 경우 보험사는 전액 지급을 검토해야 하며, 환자는 정당한 권리를 주장할 수 있게 됩니다.

 

 

 

3) 손해사정 전략이 진단비의 전액 보상을 좌우합니다

단순히 보험 청구만 하는 것으로는 충분하지 않습니다. 

 

 

보험사는 지급을 축소하기 위해 자문 절차나 현장심사를 활용하는 경우가 많습니다. 

 

 

이럴 때 병리소견과 약관을 근거로 논리적인 손해사정서를 함께 제출하면, 보험사의 부지급 또는 감액 판단을 되돌릴 수 있습니다. 

 

 

특히 WHO·KCD 분류 기준을 적용하여 Paget’s disease가 ‘악성 신생물’로 분류된다는 점을 명확히 해야 합니다.

 

 

 

4) 진단 코드가 바뀌지 않아도 일반암 보상이 가능합니다

실무적으로 병원 측에서 진단 코드를 수정해 주는 경우는 거의 없습니다. 

 

 

따라서 처음부터 코드 변경을 요구하기보다는, 기존 코드(D05, C44)를 유지한 상태에서 병리 소견과 의학 기준을 기반으로 ‘악성 종양’에 해당한다는 주장을 설계해야 합니다. 

 

 

실제로 진단서 코드가 D05임에도 불구하고 병리학적 소견(Paget's disease)을 근거로 전액 보상을 이끌어낸 사례는 많습니다.

 

 

 

결론: 전략과 전문성이 보상의 차이를 만듭니다

유방 파제트병은 흔한 질환이 아니기 때문에 보험사도 지급 기준이 일관되지 않고, 환자나 보호자는 청구 과정에서 불이익을 받을 위험이 큽니다. 

 

 

 

그러나 병리학적 근거와 약관 해석을 기반으로 전략적으로 접근하면, 제자리암이나 피부암이 아닌 ‘일반암’으로 보상받을 수 있는 길이 열립니다.

진단서 코드만 보고 단정하지 마세요. 정당한 진단비 전액 지급을 위해서는 의료기록 분석, 약관 해석, 조직검사결과 검토까지 종합한 전략이 필요합니다. 

 

 

보험 청구 전, 또는 부지급 통보를 받았다면 지금 바로 전문가의 도움을 받아보시길 바랍니다.

 

 

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