직장유암종 D37.5 암진단비 전액 보상받으려면 반드시 확인해야 할 핵심 기준은

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

최근 대장내시경 도중 직장에서 발견된 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, 이하 NET) 진단을 받고,
진단서에 D37.5 코드가 기재되어 당황하신 분들이 많습니다. 

 

 

 

보험사에서는 경계성 종양이므로

직장유암종 D37.5 암진단비는 일반암이 아니라 소액암 보장만 해당된다는 통지를 하곤 합니다.

 

하지만 단지 코드만 보고 포기하기엔 이른 판단입니다.

조직검사결과와 WHO 및 KCD 분류 기준을 기반으로 한 대응을 통해, 실제로 일반암 진단비 전액 보상을 받은 사례들도 적지 않습니다.

 

이번 글에서는 직장유암종 D37.5 암진단비 청구 시 유의할 점,
그리고 전액 보상을 받기 위한 전략적인 준비 항목을 차분히 안내해 드리겠습니다.

 

 

 

1. 단순 코드보다 중요한 건 병리 결과입니다

① D37.5는 경계성 코드지만, 진단 확정은 병리기준
D37.5는 한국표준질병사인분류(KCD)상 ‘행동양식 불명 또는 미상의 신생물’, 즉 경계성 종양에 해당됩니다.

하지만 보험 약관에서는 암의 진단을 조직 또는 세포검사 결과를 기준으로 병리학적 확정 진단을 우선합니다.

 

 

② ‘Neuroendocrine tumor’는 악성 성격을 가질 수 있습니다
조직검사 결과에 ‘Carcinoid tumor’ 또는 ‘Neuroendocrine tumor’로 기재되어 있다면,
이는 악성종양과 유사한 형태학적 특성을 가진 것으로 평가됩니다.

 

세계보건기구(WHO)나 국제질병분류(ICD-O)상 악성(C코드)에 해당되므로, 이를 근거로 보험금 지급을 요청하여야 합니다.

 

 

③ Low grade, G1이라도 가능성은 충분
‘Low grade’나 ‘NET G1’이라 하더라도, 이는 단지 분화도일 뿐 일반암 보장 제외 사유는 아닙니다.

‘Neuroendocrine tumor’ 소견이 있다면, 등급과 무관하게 일반암으로 인정받은 사례가 꾸준히 나오고 있습니다.

 

 

 

2. 보험사는 왜 감액을 주장하는가?

① 진단서 코드만 보고 보장 축소 시도
보험사는 D37.5 코드만 보고 소액암 기준(10~20%)으로 자동 처리합니다.

그러나 이 접근은 병리 소견의 핵심 내용을 무시한 일방적 해석일 수 있습니다.

 

② 의료자문을 통한 지급 거절
보험사는 제3기관 의료자문을 통해 “G1이며 전이 소견이 없으니 악성이 아니다”는 결론을 도출하려 합니다.

 

그러나 자문 내용이 병리 소견과 부합하지 않는 경우, 반박 가능성도 높습니다.

 

③ 진단서만 제출하면 불리해질 수 있습니다
단순 진단서만 제출한 경우, 보험사는 이를 기준으로 자동 감액 심사를 진행하므로,

의학적 논리를 정리한 손해사정서와 병리자료 분석이 반드시 필요합니다.

 

 

 

3. 전액 보상을 위한 실무적 준비 항목

① 조직검사결과지 확보
조직검사결과지에는 ‘Carcinoid tumor’ 또는 ‘Neuroendocrine tumor’ 소견이 확인되어야 하며,

이 내용을 바탕으로 보상 전략을 세워야 합니다.

 

② WHO, KCD, ICD-O 기준을 적용한 분석 필요
국내외 기준에서 신경내분비종양 중 일부는 악성종양(C코드)으로 분류되며,

이를 토대로 작성한 손해사정 의견서는 의료자문 대응의 핵심이 됩니다.

 

 

③ 전문가와 함께 손해사정서 구성
보험사는 약관상 암 진단 요건이 부족하다는 이유로 지급 거절을 시도할 수 있습니다.

하지만 병리학적 근거를 중심으로 악성의 특성이 입증될 경우, 보험사도 부지급을 고수하기 어렵습니다.

손해사정사가 구성한 논리와 대응은 실무상 매우 효과적인 방법입니다.

 

 

 

마무리 – 정확한 대응이 전액 보상을 만듭니다

 

직장유암종 D37.5 암진단비는 단순히 코드로만 판단하면 불이익을 당할 수 있습니다.

 

조직검사결과, 국제 분류 기준, 약관 해석까지 모두 종합해 설득력 있게 접근해야 전액 보상 가능성이 열립니다.

 

이미 지급 사례들도 존재하며,
특히 G1이거나 1cm 미만인 종양이라도 전액 수령이 가능합니다.

 

보험사 대응에는 전략이 필요합니다. 단순 진단서 제출만으로 끝내지 마시고,

의학적 해석과 손해사정사의 분석이 반영된 대응을 통해 반드시 정당한 권리를 지켜내시길 바랍니다.

 

혼자서 판단하기 어렵다면, 전문가의 조력을 받는 것이 현명한 첫걸음입니다.

 

 

 

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