D37.7 췌장 고형가유두상종양 SPN 암진단비 전액 지급받으려면 이것만 확인을

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

보험금을 청구할 때 진단명보다 더 중요하게 작용하는 것이 있습니다. 

 

 

바로 질병분류코드, 그리고 그에 따른 병리학적 분류입니다. 특히 ‘췌장 고형가유두상종양(SPN)’처럼 애매한 위치에 있는 종양일수록 분쟁 가능성이 높습니다. 

 

 

 

오늘은 이 진단을 받은 분들이 일반암진단비 전액을 받기 위해 반드시 확인해야 할 핵심 포인트를 짚어드립니다.

 

 

 

췌장 고형가유두상종양, 왜 애매한가요?

췌장 고형가유두상종양(SPN: Solid Pseudopapillary Neoplasm)은 흔히 알려진 췌장암(C25)과는 다르게 전이 가능성은 낮고, 비교적 예후가 좋은 편으로 분류됩니다. 

 

 

 

주로 20~30대 여성에게서 많이 발견되며, 건강검진이나 복부 불편감으로 인한 영상검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다.

 

 

문제는, 이 질환이 외형상 양성처럼 보이더라도 조직학적 기준에서는 ‘악성 종양’으로 명시되어 있다는 점입니다. 따라서 진단서 코드만 보고 암진단비를 포기하는 것은 큰 실수일 수 있습니다.

 

 

 

진단서는 D37.7, 그런데 암일 수 있다?

 

① 국내 분류 기준은 ‘경계성’
병원에서 발급된 진단서에는 대개 D37.7(췌장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물) 코드가 적혀 있습니다. 이는 한국표준질병사인분류(KCD)에 따른 것으로, 경계성종양으로 분류됩니다.

 

② 그러나 국제 기준은 ‘악성’
세계보건기구(WHO) 및 국제질병분류(ICD)는 고형가유두상종양을 M8452/3, 즉 저등급 악성종양으로 분류하고 있습니다. 전이 사례가 존재하고, 수술 후 재발 가능성도 있기 때문에 조직학적으로는 암의 정의에 부합합니다.

 

③ 질병코드와 보험 약관 사이의 틈
보험사는 진단받은 질병 코드만을 근거로 보상 여부를 결정하려 하지만, 약관상 '암'의 정의는 조직학적 악성 소견으로도 충분히 인정될 수 있습니다. 따라서 ‘코드’보다 ‘소견’이 중요하다는 점을 꼭 기억해야 합니다.

 

 

 

 

전액 지급을 위한 3가지 체크리스트

① 조직검사결과지 확인
암으로 인정받기 위해 가장 중요한 것은 병리학적 진단입니다. 조직검사결과지에 “Solid Pseudopapillary Neoplasm”이라는 용어가 기재되어 있는지 반드시 확인하세요. 명백한 악성으로 인정받을 수 있습니다.

 

 

② 진단서 외 자료 확보
단순 진단서만 제출하면 자동심사 시스템에서 암진단비 부지급으로 처리될 수 있습니다. 이럴 땐 다음과 같은 자료를 함께 준비하세요.

● 조직검사결과지

● 영상검사결과지

● 주치의 소견서 (전이 여부 및 예후 포함)

 

 

③ 유사 사례 및 조정례 활용
금융감독원 분쟁조정결과 중에는 D37.7 코드임에도 일반암으로 인정된 사례들이 있습니다. 

 

 

법원 판례도 존재하며, 국제 기준에 근거해 암 진단비를 전액 지급하라는 결정이 내려진 적도 있습니다. 이러한 자료를 첨부해 보험사와의 협의에 활용하면 매우 효과적입니다.

 

 

 

혼자 하려다 놓치는 것들, 전문가의 역할

고형가유두상종양은 ‘진단명은 종양, 보상은 암’이라는 구조로 접근해야 합니다. 그러나 일반 소비자가 질병코드, 병리검사결과, 분류 기준 등을 이해하고 그에 맞는 문서를 준비하는 것은 현실적으로 어렵습니다.

 

 

보험사는 소비자가 침묵하면 그걸 근거로 보상을 축소합니다. 실제로 코드를 바꿔달라고 병원에 요청했다가 거절당하는 사례도 많고, 의료자문에서 악성이 아니라고 해석되면 지급을 거절하는 경우도 많습니다.

 

 

이럴 때는 경험 많은 손해사정사의 조력이 결정적인 역할을 합니다. 병리학적 소견을 분석하고, 국내외 기준에 따라 손해사정서와 입증자료를 전략적으로 구성한다면 보험사도 쉽게 거절하기 어렵습니다.

 

 

 

마무리 : 질병코드보다 중요한 건 ‘입증’입니다

 

췌장 고형가유두상종양(SPN)은 D코드라는 이유로 단순히 포기하기엔 너무 많은 분쟁 사례와 보상 근거가 존재합니다. 

 

 

단지 코드 하나만 보고 일반암을 포기하지 마세요.

 

조직학적 근거, 국제 기준, 판례, 그리고 전문가의 전략적인 대응만 있다면 충분히 일반암진단비 전액 수령이 가능합니다.

 

 

지금이 그 시작입니다. 혼자 고민하지 마시고, 확실한 보험금 수령을 원하신다면 전문가의 손을 잡아보시길 바랍니다.

 

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