I21.9 급성심근경색 진단비 분쟁 사유와 해결 방안에 대한 모든 것

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

급성심근경색은 생명을 위협하는 중대한 심장질환입니다. 

 

 

관상동맥이 급격히 막히면서 심장근육이 괴사하는 이 질환은 진단 즉시 치료가 필요한 응급상황으로, 일반적으로 보험 약관상 진단비 지급 대상에 해당됩니다.

 

그중에서도 'I21.9'는 상세불명의 급성심근경색으로 분류되며, 진단서에 해당 코드가 기재되면 많은 분들이 진단비를 당연히 받을 수 있을 것이라 기대하곤 합니다. 

 

 

 

그러나 현실은 다릅니다. 보험사가 지급을 거절하는 사례가 적지 않기 때문인데요. 그 이유와 해결 방안을 하나씩 살펴보겠습니다.

 

 

 

분쟁 ①: 단순 코드 기재만으로는 부족

 

● 검사 결과가 뒷받침되지 않으면 거절될 수 있습니다

 

보험사는 단순히 진단서에 I21.9 코드가 있다는 이유만으로 진단비를 지급하지 않습니다. 

 

 

약관에서는 '진단서상 질병코드 외에도, 심전도 변화·심근효소 상승·심장초음파 소견 등 명확한 진단 근거'가 있어야 지급 대상이 된다고 규정합니다.

 

Troponin, CK-MB 등의 효소 수치가 정상 범위이거나 변화가 미미한 경우, ‘심근괴사가 명확하지 않다’는 이유로 거절될 수 있으므로 혈액검사 결과를 반드시 확인해야 합니다.

 

 

 

분쟁 ②: 의심 진단과 확정 진단의 혼동

● ‘의증’ 표기 시 지급 거절 우려

심전도 소견이 애매하거나, 초기 효소 수치만 소폭 상승한 경우 의사가 '심근경색 의증'으로 기재할 수 있습니다. 

 

 

보험사는 이를 '확정되지 않은 진단'으로 해석하며 진단비 지급을 유보하거나 거절합니다.

이러한 경우에는 주치의에게 명확한 진단 근거와 의학적 판단을 담은 소견서를 추가로 요청하는 것이 중요합니다.

 

 

 

분쟁 ③: 조영술이나 시술 없을 경우 의심

 

● 시술 여부는 지급 기준이 아닙니다

보험사가 ‘스텐트 시술이 없었다’, ‘조영술 결과가 경미하다’며 보상을 거절하는 경우도 있습니다. 

 

 

하지만 약관 어디에도 반드시 시술이 있어야 한다는 규정은 없습니다. 중요한 것은 실제로 급성 심근경색이 발생했는지 여부이지, 치료 방법의 유무가 아닙니다.

 

따라서 조영술 결과와 함께 환자의 증상, 심전도, 혈액검사, 초음파 등의 기록이 종합적으로 판단되어야 하며, 이러한 점을 근거로 보험사의 해석을 반박할 수 있습니다.

 

 

 

해결 방안: 분쟁 예방과 대응 전략

 

① 진단서 외에도 관련 검사 결과지를 함께 제출하세요
진단비 청구 시 진단서만 제출하면 자동심사 시스템에서 거절될 가능성이 높습니다. 심전도, 심근효소, 심장초음파, 조영술 결과까지 모두 포함하여 제출하는 것이 핵심입니다.

 

 

② 주치의 소견서의 역할이 결정적입니다
심근경색 진단의 결정적 근거를 의학적으로 정리한 주치의의 소견서는 매우 강력한 보완 자료입니다. 약관상 지급 요건에 부합한다는 설명이 포함되어야 설득력을 가집니다.

 

 

③ 손해사정서와 의견서로 대응력을 높이세요
의학 자료를 종합 분석해 약관 및 판례를 반영한 손해사정서를 제출하면 보험사의 내부 자문 단계에서 지급 방향으로 결론이 나는 경우가 많습니다. 전문가가 개입한 의견서 한 장이 결과를 바꿀 수 있습니다.

 

 

 

마무리

 

 

I21.9 코드가 기재된 진단서가 있다고 해서 진단비가 무조건 지급되는 것은 아닙니다. 실제 사례에서처럼 혈액검사 수치나 심전도 변화가 미약하다는 이유로 지급이 거절되는 일이 빈번합니다.

 

하지만 이러한 분쟁도 철저한 자료 준비와 정확한 대응 전략을 통해 충분히 극복할 수 있습니다.

 

 

진단비 청구 전부터 꼼꼼하게 준비하고 전문가의 조언을 받아 진행한다면, 불필요한 분쟁 없이 정당한 보상을 받을 수 있습니다. 

 

 

 

혼자서 어렵게 싸우지 마시고, 실무에 밝은 손해사정사의 도움을 받아 확실한 보상으로 이어지시길 바랍니다.

 

 

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