보험금 분쟁 해결 센터

후방십자인대파열 후유장해보험금 정확하게 지급받으려면 이것을 확인

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 무릎에 강한 외력이 가해진 후, 뚝 소리와 함께 갑작스러운 붓기와 통증. 병원에서 ‘후방십자인대파열’이라는 진단을 받으셨다면, 단순 치료로 끝날 일이 아닙니다. 의외로 많은 분들이 수술과 재활에 집중한 나머지, 후유장해보험금 청구 기회를 놓치거나 감액되는 경우가 많은데요. 오늘 포스팅에서는 보험금 지급의 성패를 가를 핵심 확인사항을 ‘한눈에’ 정리해드립니다. 놓치기 쉬운 첫 번째 포인트: 구조 손상 vs 기능 손실 많은 분들이 “MRI로 파열 진단이 나왔으니 보험금 받을 수 있겠지”라고 생각하십니다. 하지만 보험사는 구조 손상이 아닌 ‘기능 손실’ 여부를 기준으로 보상 여부를 판단합니다. 즉, 무릎 관절이 얼마나 불안정해졌는지, 다시 말해 동..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험금을 청구할 때 진단명보다 더 중요하게 작용하는 것이 있습니다. 바로 질병분류코드, 그리고 그에 따른 병리학적 분류입니다. 특히 ‘췌장 고형가유두상종양(SPN)’처럼 애매한 위치에 있는 종양일수록 분쟁 가능성이 높습니다. 오늘은 이 진단을 받은 분들이 일반암진단비 전액을 받기 위해 반드시 확인해야 할 핵심 포인트를 짚어드립니다. 췌장 고형가유두상종양, 왜 애매한가요? 췌장 고형가유두상종양(SPN: Solid Pseudopapillary Neoplasm)은 흔히 알려진 췌장암(C25)과는 다르게 전이 가능성은 낮고, 비교적 예후가 좋은 편으로 분류됩니다. 주로 20~30대 여성에게서 많이 발견되며, 건강검진이나 복부 불편감으로 인한 영..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 최근 대장내시경 도중 직장에서 발견된 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, 이하 NET) 진단을 받고, 진단서에 D37.5 코드가 기재되어 당황하신 분들이 많습니다. 보험사에서는 경계성 종양이므로직장유암종 D37.5 암진단비는 일반암이 아니라 소액암 보장만 해당된다는 통지를 하곤 합니다. 하지만 단지 코드만 보고 포기하기엔 이른 판단입니다. 조직검사결과와 WHO 및 KCD 분류 기준을 기반으로 한 대응을 통해, 실제로 일반암 진단비 전액 보상을 받은 사례들도 적지 않습니다. 이번 글에서는 직장유암종 D37.5 암진단비 청구 시 유의할 점, 그리고 전액 보상을 받기 위한 전략적인 준비 항목을 차분히 안내해 드리겠습니다. 1. ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. ‘허벅지 윗부분이 계속 뻐근하고 계단을 오를 때 통증이 심해졌다’고 말하는 분들 중 상당수가 병원에서 ‘대퇴골두 무혈성괴사’ 진단을 받습니다. 혈류 공급이 원활하지 않아 뼈조직이 점차 괴사되는 이 질환은 어느 순간 갑자기 통증이 심해지며 인공관절치환술까지 이어지는 경우도 많으며, 이 과정에서 후유장해보험금 청구를 고민하게 되는데요. 막상 청구를 시도해보면 보험사 측에서는 상해 여부, 보상 범위, 인과관계 등 다양한 쟁점을 들어 지급을 거절하거나 감액하는 경우가 많습니다. 그렇다면 무혈성괴사로 인한 인공관절치환술이 이루어진 상황에서, 어떤 내용을 사전에 검토해야 보상 가능성을 높일 수 있을까요? 인공관절 수술만으로 후유장해 인정될 수 있습니다① 진..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험을 가입할 땐 '혹시 모를 상황'에 대비한다고 생각하지만, 막상 보험금을 청구할 때가 되면 생각보다 복잡한 과정에 마주하게 됩니다. 서류 하나하나가 중요하고, 질병 코드 하나로 보상 여부가 갈리는 일이 다반사입니다. 특히 울산 지역에서도 최근 고액 진단비나 후유장해보험금 관련 분쟁이 많아지면서, “내가 받을 수 있는 보험금이 맞는가?” “지급이 거절된 건 정당한가?”에 대한 문의가 늘고 있습니다. 이럴 때 필요한 것이 바로 실무 중심의 손해사정사입니다. ① 보험사는 자료 중심, 손해사정사는 사람 중심 보험사는 진단서, 질병코드, 입원일수 등 문서에 적힌 숫자와 코드를 기준으로 보험금을 판단합니다. 하지만 이 기준은 기계적일 수밖에 없습니다...

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. MRI 검사를 통해 ‘I66 대뇌동맥 폐쇄 및 협착’ 진단을 받았는데, 정작 보험사는 진단비 지급을 거절했다는 사례가 많습니다. 분명히 진단서는 받았는데, 보험금은 왜 안 나오는 걸까요? 이런 불이익은 약관 해석과 실무의 괴리, 그리고 소비자 입장에서 이해하기 어려운 보험사 내부기준 때문인 경우가 많은데요. I66 질병코드로 진단을 받았다면, 보험사 논리에 대비해 어떤 부분을 준비해야 하는지 지금부터 핵심 내용을 알려드리겠습니다. ① 협착률 50% 기준? 약관엔 없습니다 보험사들은 “50% 이상 협착이 있어야 지급 대상”이라는 주장을 흔히 합니다. 하지만 이는 어디까지나 심사 편의를 위한 내부 기준일 뿐, 약관에 명시된 내용은 전혀 아닙니다. ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 상해사망보험금을 청구하는 데 있어 가장 논란이 많은 질환 중 하나가 바로 '흡인성폐렴'입니다. 겉으로 보기엔 질병처럼 보이지만, 발생 원인에 따라 '급격하고도 우연한 외래 사고'로 인정될 수 있는 여지가 있기 때문에 보험금 분쟁이 빈번한데요. 그렇다면 흡인성폐렴 사고에서 상해사망보험금을 지급받기 위해서는 어떤 요건들을 갖춰야 할까요? ① 사고의 외래성, 급격성, 우연성을 입증해야 합니다 보험약관에서 말하는 상해란 ‘급격하고, 우연한, 외래의 사고’로 인한 신체 손해를 뜻합니다. 흡인성폐렴의 경우, 고령자나 질병을 앓는 분들이 음식 섭취 도중 음식물이 기도로 들어가면서 발생하는 경우가 많습니다. 이때 음식물이 기도로 잘못 유입된 것이 갑작스..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 유두나 유륜 부위에 발생하는 유방 파제트병(Paget’s disease)은 특이한 병리학적 양상을 보이는 유방암의 한 유형입니다. 외형상 습진처럼 보이기 때문에 피부질환으로 오인되기 쉬우며, 조직검사 후에야 비로소 암으로 진단되는 사례가 많은데요. 그런데 문제는, 진단서에 부여된 질병코드가 D05(유방의 제자리암) 또는 C44(기타 피부암)일 경우, 보험사에서는 ‘소액암’으로 간주하고 암진단비의 10~20%만 지급한다는 것입니다. 하지만 이러한 결정은 진단서의 코드만을 기준으로 하는 단편적인 판단일 수 있으며, 병리학적 근거를 바탕으로 전략적으로 접근하면 충분히 일반암진단비 지급도 가능합니다. 1) 진단서 코드만 믿고 포기하지 마세요보험 청구..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험을 가입할 땐 '혹시 모를 상황'에 대비한다고 생각하지만, 막상 보험금을 청구할 때가 되면 생각보다 복잡한 과정에 마주하게 됩니다. 서류 하나하나가 중요하고, 질병 코드 하나로 보상 여부가 갈리는 일이 다반사인데요. 특히 창원 지역에서도 최근 고액 진단비나 후유장해보험금 관련 분쟁이 많아지면서, “내가 받을 수 있는 보험금이 맞는가?” “지급이 거절된 건 정당한가?”에 대한 문의가 늘고 있습니다. 이럴 때 필요한 것이 바로 실무 중심의 손해사정사입니다. ① 보험사는 자료 중심, 손해사정사는 사람 중심 보험사는 진단서, 질병코드, 입원일수 등 문서에 적힌 숫자와 코드를 기준으로 보험금을 판단합니다. 하지만 이 기준은 기계적일 수밖에 없습니다..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 말기신부전으로 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있다면, 진단비뿐 아니라 질병후유장해보험금, 특히 80% 이상 특약에 따른 고액 보상 가능성까지 함께 고려해야 합니다. 하지만 많은 분들이 75%만 인정받고 고도장해 특약에서는 5% 차이로 보상에서 제외되는 사례가 반복되고 있습니다. 오늘은 말기신부전 환자가 후유장해 80% 이상을 인정받기 위한 실질적인 전략을 살펴보겠습니다. ① 왜 75% 지급률로는 부족할까? 보험약관상 ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃은 때’는 지급율 75%입니다. 이는 신장이식을 받았거나, 이식 없이도 평생 투석 치료가 필요한 경우에 해당합니다. 그러나 고액 보장이 가능한 특약들은 대부분 80% 이상에 대해서만 보험금이 지..