창원손해사정사가 알려드리는 보험금 제대로 받는 방법

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

보험을 가입할 땐 '혹시 모를 상황'에 대비한다고 생각하지만, 막상 보험금을 청구할 때가 되면 생각보다 복잡한 과정에 마주하게 됩니다.

 

서류 하나하나가 중요하고, 질병 코드 하나로 보상 여부가 갈리는 일이 다반사인데요.

 

특히 창원 지역에서도 최근 고액 진단비나 후유장해보험금 관련 분쟁이 많아지면서,

 

“내가 받을 수 있는 보험금이 맞는가?” “지급이 거절된 건 정당한가?”에 대한 문의가 늘고 있습니다.

 

이럴 때 필요한 것이 바로 실무 중심의 손해사정사입니다.

 

 

 

① 보험사는 자료 중심, 손해사정사는 사람 중심

보험사는 진단서, 질병코드, 입원일수 등 문서에 적힌 숫자와 코드를 기준으로 보험금을 판단합니다.

 

하지만 이 기준은 기계적일 수밖에 없습니다.

예를 들어, 같은 진단명을 받아도 실제 치료 강도나 증상은 사람마다 천차만별이죠.

 

손해사정사는 이 차이를 찾아내고, 그 차이를 설명할 수 있는 입증 자료를 구성합니다.

 

● 영상 판독지를 재해석하거나

 

● 조직검사결과를 보험 약관에 맞게 정리하거나

● 진단서만으로는 설명되지 않는 치료의 강도를 소명하는 것

 

이러한 분석은 단순한 서류 제출이 아닌, 환자 상태와 보험 약관을 함께 해석하는 실무 작업입니다.

 

창원에서도 단순 진단서 제출로 부지급된 사례를, 입증자료로 지급 전환시킨 경험이 다수 있습니다.

 

 

 

② 진단명보다 중요한 건 '입증의 방향'

 

많은 분들이 “C코드니까 무조건 암진단비가 나와야 하는 것 아닌가요?”라고 묻습니다.

 

하지만 실제 실무에서는 조직검사결과의 병리학적 분류, 치료 방법, 영상 결과 등 복합적으로 따져야 합니다.

 

 

예를 들어,

● 양성신생물(D126 등)이라도 고등급 이형성 등 병리 소견에 따라 제자리암 인정 가능

● 척추 압박골절도 영상 판독상 기형각도와 영구성 소견이 중요

● 심·뇌혈관질환 진단비는 검사 시점의 약관 해석이 결정적 변수

 

이처럼 중요한 것은 ‘무슨 병명인가’보다, ‘그 병을 어떤 기준으로 입증할 수 있느냐’입니다.

 

손해사정사는 이 부분에서 전문적인 접근이 가능합니다.

 

 

 

 

③ 고객의 언어가 아닌, 보험사의 언어로 설계합니다

진료확인서나 후유장해진단서를 제출했음에도 보험금이 지급되지 않는 경우가 많습니다.

 

이는 고객의 상황을 보험사 언어로 번역하지 못했기 때문입니다.

손해사정사는 의사의 의학적 소견을

 

● 보험 약관상 인정되는 표현으로 정리하고,

● 약관 용어와 일치시키며,

● 보험사 심사자가 이해할 수 있는 ‘논리적 흐름’으로 작성합니다.

 

실제로는 같은 진단서라도 정리 방식에 따라 지급 결정이 달라지는 사례가 많습니다.

 

창원에서 실제로 후유장해진단서를 받아도 장해율이 부정된 사례를, 장해 사유를 약관 기준으로 정리한 손해사정서 제출 후 전액 지급된 경험도 있습니다.

 

 

 

④ 단순 청구 대행이 아닌 '전략 수립'이 핵심입니다

보험금 청구는 단순히 서류만 접수하면 되는 일이 아닙니다.

 

보험사는 기본적으로 심사 거절을 방어적으로 접근하고, 부지급 사유를 찾는 데 익숙합니다.

따라서 전략적으로 구성된 자료와 논리가 없다면, 고객은 불리한 위치에서 출발할 수밖에 없습니다.

 

보상 전문가의 역할은 단순한 서류 작성자가 아닙니다.

 

진단과 치료 내용, 환자 상태, 약관 해석의 접점을 찾아내어 전략을 구성하는 것입니다.

 

이런 차이가 결국 보상금 수령 여부와 직결됩니다.

 

 

 

 

⑤ 창원에서도 ‘검토받을 수 있는 권리’를 행사하세요

 

보험사는 자문기관, 의료 심사, 사내 기준 등을 통해 청구된 보험금의 지급 여부를 판단합니다.

 

하지만 이러한 과정에서 오류가 생길 수 있고, 그로 인해 보험금이 거절되는 사례도 적지 않습니다.

보험사의 결정을 무조건 받아들이기 전에,

 

내가 제출한 자료가 적절했는지, 추가적으로 소명할 수 있는 근거는 없는지,

 

실무적으로 보완 가능한 방법은 무엇인지 손해사정사의 검토를 꼭 받아보시길 권합니다.

 

창원에서도 이런 검토를 통해 단순 거절 사례가 뒤집힌 경우가 많습니다.

 

이것이 바로 '정당한 권리'를 행사하는 방법입니다.

 

 

 

마무리하며

 

보험은 단순히 보상금이 문제가 아니라, 고객의 건강과 삶의 문제와 직결된 사안입니다.

 

창원에서 활동하는 손해사정사로서, 저는 의뢰인의 이야기를 듣고, 그 상황을 보험 언어로 풀어내어 정당한 보상이 이루어질 수 있도록 돕는 실무 전문가로서 역할을 다하고 있습니다.

 

한 번의 실수로 수천만 원의 보험금을 놓칠 수 있습니다.

 

청구 전에, 혹은 지급 거절을 받은 후라도 괜찮습니다.

 

전문가의 검토를 받아보세요. 보상의 방향이 달라질 수 있습니다.

 

 

 

무료 상담
📞 010-2754-1552