보험금 분쟁 해결 센터

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 기스트(GIST)는 소화기 간질세포에서 발생하는 드문 종양입니다. 주로 위나 소장에서 발견되며, 병리보고서에 ‘Gastrointestinal Stromal Tumor’라는 표현이 기재되는 것이 일반적입니다. 그러나 진단서에 ‘D371’ 코드가 적혀 있다면 보험금 청구에서 감액되거나 거절되는 경우가 흔한데요. 오늘 포스팅에서는 KCD, WHO 기준 및 실제 분쟁조정 사례를 기반으로, 어떻게 접근해야 전액 지급을 이끌어낼 수 있는지 정리해 드리겠습니다. 1. KCD 기준, 코드만으로 판단해선 안 됩니다 KCD(한국표준질병사인분류) 8차 개정 기준에 따르면, 위장관기질종양은 D371로 분류되더라도 형태학적 분류에 따라 /3(악성)으로 해석될 수 있..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 위장관기질종양(GIST)은 위, 소장 등 소화관 전반에 발생할 수 있는 희귀 종양입니다. 조직학적 특성상 일반적인 암과는 다른 양상을 보이지만, 종양의 크기나 세포의 분열 속도에 따라 충분히 악성으로 평가될 수 있어 암진단비 청구의 대상이 될 수 있습니다. 하지만 실제 현장에서는 진단서상 C16 코드가 기재되어 있음에도 불구하고 보험금 전액이 지급되지 않는 사례가 빈번하게 발생하고 있는데요. 분명히 일반암에 해당하는 질병코드를 부여받았음에도 보험사는 지급을 거절하거나 감액하는 이유는 무엇일까요? ① 단순 진단코드만으로는 부족합니다보험금 청구에서 가장 많이 오해하는 부분은 “진단서에 C16만 있으면 무조건 전액 지급된다”는 믿음입니다. 그러..