보험금 분쟁 해결 센터

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 정기검진으로 대장내시경을 받은 후 “용종이 있어 제거했습니다”라는 말을 들으면 대부분은 실손보험 정도만 청구하고 넘어갑니다. 하지만 이 과정에서 조직검사결과지를 조금만 더 면밀히 살펴본다면, 일반적으로 놓치기 쉬운 제자리암진단비와 수술비를 받을 수 있는 가능성을 확인할 수 있습니다. 특히 진단서에 ‘D12’ 코드가 찍혀 있다는 이유만으로 청구를 포기하는 분들이 많은데, 이는 실무적으로 매우 아쉬운 결정일 수 있습니다. 이번 포스팅에서는 D12 코드로 분류된 대장관상선종에 대해 실제로 암 보상이 가능한 조건과 그 실질적인 전략에 대해 정리해 드립니다. ① D12 코드만 보고 포기하는 건 실수입니다 대장내시경 후 발급된 진단서에 D12 또는 D..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험 가입자가 상세불명의 협심증(I20.9) 진단을 받고 진단비를 청구했으나 보험사로부터 “진단이 불확정” 혹은 “기준 미충족” 등의 이유로 거절 통보를 받는 사례가 적지 않습니다. 진단서에 질병코드가 명확히 기재되어 있음에도 보험금 지급이 거절되는 상황은 많은 소비자에게 당혹감을 안겨주는데요. 보험은 단지 진단서 한 장으로 해결되지 않으며, 그 속에는 보험사와 가입자 간 해석의 간극, 검사 결과에 대한 인식 차이, 그리고 무엇보다 약관 해석상의 쟁점이 숨어 있습니다. I20.9 진단비 분쟁을 제대로 해결하기 위해서는 단순히 “코드를 부여 받았으니 받을 수 있겠지”라는 접근에서 벗어나 보다 실질적이고 전략적인 대응이 필요합니다. I20.9 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 교통사고 중에서도 오토바이 사고는 유독 더 조심스럽고 복잡하게 접근해야 합니다. 자동차에 비해 충격에 그대로 노출되는 오토바이의 특성상, 사고가 발생하면 뇌진탕, 골절, 척추 손상 등 중증 부상으로 이어질 위험이 높습니다. 특히 배달업 종사자나 단기 근로자는 사고 이후 치료와 동시에 생계 손실까지 겪는 경우가 많은데요. 문제는 대부분의 피해자들이 합의 과정에서 제대로 된 준비 없이 보험사 제안에 응하거나, 스스로 자료를 정리하지 못해 과소 보상을 받는 경우가 적지 않다는 점입니다. 오늘 포스팅에서는 실무 경험을 토대로 오토바이 사고 후 합의금을 받기 전 반드시 확인하고 준비해야 할 사항들을 3가지로 정리해 드리겠습니다. 1. 사고 직후 증..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 급성심근경색은 생명을 위협하는 중대한 심장질환입니다. 관상동맥이 급격히 막히면서 심장근육이 괴사하는 이 질환은 진단 즉시 치료가 필요한 응급상황으로, 일반적으로 보험 약관상 진단비 지급 대상에 해당됩니다. 그중에서도 'I21.9'는 상세불명의 급성심근경색으로 분류되며, 진단서에 해당 코드가 기재되면 많은 분들이 진단비를 당연히 받을 수 있을 것이라 기대하곤 합니다. 그러나 현실은 다릅니다. 보험사가 지급을 거절하는 사례가 적지 않기 때문인데요. 그 이유와 해결 방안을 하나씩 살펴보겠습니다. 분쟁 ①: 단순 코드 기재만으로는 부족 ● 검사 결과가 뒷받침되지 않으면 거절될 수 있습니다 보험사는 단순히 진단서에 I21.9 코드가 있다는 이유만으..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 허리 수술 중 ‘척추유합술’ 혹은 ‘고정술’을 받은 분들이라면, 이후 불편함이나 움직임 제한으로 일상생활에 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 특히 상해로 인한 골절 후 유합술이 시행된 상황이라면, 개인 보험의 후유장해 담보를 통해 정당한 보상을 받을 수 있는데요. 하지만 실제 보험금 청구 과정은 생각보다 단순하지 않습니다. 오늘은 보험사와의 분쟁을 피하고 정확한 보상을 받기 위해 꼭 알아야 할 내용들을 정리해 보았습니다. 후유장해 보상의 핵심은 고정된 척추체 개수 척추유합술 후 지급률은 약관에 따라 고정된 척추체 수에 의해 구분됩니다. ● 2개 유합 → 10% ● 3개 유합 → 30% ● 4개 이상 유합 → 40% 하지만 여기서 끝이 아닙니다. ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 무릎에 강한 외력이 가해진 후, 뚝 소리와 함께 갑작스러운 붓기와 통증. 병원에서 ‘후방십자인대파열’이라는 진단을 받으셨다면, 단순 치료로 끝날 일이 아닙니다. 의외로 많은 분들이 수술과 재활에 집중한 나머지, 후유장해보험금 청구 기회를 놓치거나 감액되는 경우가 많은데요. 오늘 포스팅에서는 보험금 지급의 성패를 가를 핵심 확인사항을 ‘한눈에’ 정리해드립니다. 놓치기 쉬운 첫 번째 포인트: 구조 손상 vs 기능 손실 많은 분들이 “MRI로 파열 진단이 나왔으니 보험금 받을 수 있겠지”라고 생각하십니다. 하지만 보험사는 구조 손상이 아닌 ‘기능 손실’ 여부를 기준으로 보상 여부를 판단합니다. 즉, 무릎 관절이 얼마나 불안정해졌는지, 다시 말해 동..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험금을 청구할 때 진단명보다 더 중요하게 작용하는 것이 있습니다. 바로 질병분류코드, 그리고 그에 따른 병리학적 분류입니다. 특히 ‘췌장 고형가유두상종양(SPN)’처럼 애매한 위치에 있는 종양일수록 분쟁 가능성이 높습니다. 오늘은 이 진단을 받은 분들이 일반암진단비 전액을 받기 위해 반드시 확인해야 할 핵심 포인트를 짚어드립니다. 췌장 고형가유두상종양, 왜 애매한가요? 췌장 고형가유두상종양(SPN: Solid Pseudopapillary Neoplasm)은 흔히 알려진 췌장암(C25)과는 다르게 전이 가능성은 낮고, 비교적 예후가 좋은 편으로 분류됩니다. 주로 20~30대 여성에게서 많이 발견되며, 건강검진이나 복부 불편감으로 인한 영..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 최근 대장내시경 도중 직장에서 발견된 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, 이하 NET) 진단을 받고, 진단서에 D37.5 코드가 기재되어 당황하신 분들이 많습니다. 보험사에서는 경계성 종양이므로직장유암종 D37.5 암진단비는 일반암이 아니라 소액암 보장만 해당된다는 통지를 하곤 합니다. 하지만 단지 코드만 보고 포기하기엔 이른 판단입니다. 조직검사결과와 WHO 및 KCD 분류 기준을 기반으로 한 대응을 통해, 실제로 일반암 진단비 전액 보상을 받은 사례들도 적지 않습니다. 이번 글에서는 직장유암종 D37.5 암진단비 청구 시 유의할 점, 그리고 전액 보상을 받기 위한 전략적인 준비 항목을 차분히 안내해 드리겠습니다. 1. ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. ‘허벅지 윗부분이 계속 뻐근하고 계단을 오를 때 통증이 심해졌다’고 말하는 분들 중 상당수가 병원에서 ‘대퇴골두 무혈성괴사’ 진단을 받습니다. 혈류 공급이 원활하지 않아 뼈조직이 점차 괴사되는 이 질환은 어느 순간 갑자기 통증이 심해지며 인공관절치환술까지 이어지는 경우도 많으며, 이 과정에서 후유장해보험금 청구를 고민하게 되는데요. 막상 청구를 시도해보면 보험사 측에서는 상해 여부, 보상 범위, 인과관계 등 다양한 쟁점을 들어 지급을 거절하거나 감액하는 경우가 많습니다. 그렇다면 무혈성괴사로 인한 인공관절치환술이 이루어진 상황에서, 어떤 내용을 사전에 검토해야 보상 가능성을 높일 수 있을까요? 인공관절 수술만으로 후유장해 인정될 수 있습니다① 진..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험을 가입할 땐 '혹시 모를 상황'에 대비한다고 생각하지만, 막상 보험금을 청구할 때가 되면 생각보다 복잡한 과정에 마주하게 됩니다. 서류 하나하나가 중요하고, 질병 코드 하나로 보상 여부가 갈리는 일이 다반사입니다. 특히 울산 지역에서도 최근 고액 진단비나 후유장해보험금 관련 분쟁이 많아지면서, “내가 받을 수 있는 보험금이 맞는가?” “지급이 거절된 건 정당한가?”에 대한 문의가 늘고 있습니다. 이럴 때 필요한 것이 바로 실무 중심의 손해사정사입니다. ① 보험사는 자료 중심, 손해사정사는 사람 중심 보험사는 진단서, 질병코드, 입원일수 등 문서에 적힌 숫자와 코드를 기준으로 보험금을 판단합니다. 하지만 이 기준은 기계적일 수밖에 없습니다...