대퇴골두 무혈성괴사 후유장해보험금 보상받으려면 검토해야할 사항은

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

‘허벅지 윗부분이 계속 뻐근하고 계단을 오를 때 통증이 심해졌다’고 말하는 분들 중 상당수가 병원에서 ‘대퇴골두 무혈성괴사’ 진단을 받습니다.

 

혈류 공급이 원활하지 않아 뼈조직이 점차 괴사되는 이 질환은 어느 순간 갑자기 통증이 심해지며 인공관절치환술까지 이어지는 경우도 많으며, 이 과정에서 후유장해보험금 청구를 고민하게 되는데요.

 

 

막상 청구를 시도해보면 보험사 측에서는 상해 여부, 보상 범위, 인과관계 등 다양한 쟁점을 들어 지급을 거절하거나 감액하는 경우가 많습니다.

 

그렇다면 무혈성괴사로 인한 인공관절치환술이 이루어진 상황에서, 어떤 내용을 사전에 검토해야 보상 가능성을 높일 수 있을까요?

 

 

 

인공관절 수술만으로 후유장해 인정될 수 있습니다

① 진단서가 없다고 반드시 보상이 거절되진 않습니다
실제 실무에서는 후유장해진단서 없이도 보상이 가능합니다. 수술기록, 의무기록, 영상자료 등 객관적인 의료자료만으로도 관절의 기능상실 여부를 판단할 수 있기 때문입니다.

 

 

특히 인공관절치환술은 약관상 일정 수준 이상의 장해로 간주되며, 관절의 자연 기능이 상실되었다는 점에서 요건을 충족한 것으로 인정됩니다.

 

 

② 가입 시기 따라 지급률 달라집니다
2018년 4월을 기준으로 지급률 기준이 변경되었기 때문에, 보험 가입 시기 확인은 필수입니다.

 

2018년 이전 가입자는 편측 30%, 이후 가입자는 20% 지급률이 적용되며, 양측 수술을 한 경우 60%까지 산정될 수 있습니다.

 

 

 

상해 보장을 원한다면 ‘요건 충족’이 핵심입니다

① 스테로이드 복용이 원인일 경우
무혈성괴사의 주요 원인 중 하나로 꼽히는 스테로이드는, 보험사에서는 이를 “치료 목적의 의료행위”로 보아 질병으로 간주하려는 경향이 있습니다.

 

하지만 실제로는 투약 용량, 기간, 복용 경과에 따라 상해로 인정된 사례도 존재합니다.

 

즉, 예상치 못한 부작용이었다는 점을 입증하면 ‘우연성’ 요건에 부합될 수 있습니다.

 

② 외부 충격이 있었던 경우

넘어짐, 교통사고 등 물리적인 외상이 있었다면 보다 명확하게 상해를 주장할 수 있습니다.

 

이 경우 사고 당시의 초진기록, 진료기록, 입원 경위 등을 종합적으로 정리하여 제출하는 것이 중요합니다.

 

 

 

우연성과 인과관계, 이렇게 준비하세요

 

① 예상치 못한 결과였음을 강조
보험사는 스테로이드 사용 전 부작용에 대한 설명이 있었는지 여부를 중요하게 봅니다. 설명을 받지 않았거나 기록에 없을 경우, 예상하지 못한 결과로 인정될 여지가 생깁니다.

 

② 질환과 복용 간 인과관계 정리
복용량과 발병 시기의 관계를 정리한 투약 이력표, 진료기록, 복용처방전 등을 확보해두세요.

 

이러한 서류가 상해 요건 중 ‘외래성’과 ‘인과관계’를 판단하는 주요 근거가 됩니다.

 

 

 

혼자 진행하기 어려운 경우, 이렇게 대비하세요

무혈성괴사 자체가 복합적인 질환이고, 보험금 청구 과정에서 다뤄야 할 내용이 많기 때문에

 

서류 준비부터 보험사 대응까지 혼자 처리하기엔 현실적인 부담이 따릅니다.

 

이럴 때는 경험이 풍부한 손해사정사나 전문가와 함께 전략을 세우는 것이 좋습니다.

 

특히 보험사와의 분쟁 가능성이 있는 경우, 자료 구성과 대응 논리를 충분히 준비해 두는 것이 보험금 수령 가능성을 높이는 핵심입니다.

 

 

 

마무리하며

대퇴골두 무혈성괴사로 인해 인공관절치환술을 받으셨다면, 단순히 ‘진단서 제출’만으로는 충분하지 않을 수 있습니다.

 

 

반드시 보장 요건, 지급률 기준, 인과관계 입증 가능성 등을 종합적으로 검토하신 뒤 청구에 나서야 합니다.

 

 

지금이라도 준비하셔도 늦지 않습니다. 혼자 고민하지 마시고, 필요한 부분은 전문가와 함께 점검해 보시길 권해드립니다.

 

 

 

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