후방십자인대파열 후유장해보험금 정확하게 지급받으려면 이것을 확인

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

무릎에 강한 외력이 가해진 후, 뚝 소리와 함께 갑작스러운 붓기와 통증. 병원에서 ‘후방십자인대파열’이라는 진단을 받으셨다면, 단순 치료로 끝날 일이 아닙니다.

 

 

의외로 많은 분들이 수술과 재활에 집중한 나머지, 후유장해보험금 청구 기회를 놓치거나 감액되는 경우가 많은데요. 

 

 

 

오늘 포스팅에서는 보험금 지급의 성패를 가를 핵심 확인사항을 ‘한눈에’ 정리해드립니다.

 

 

 

놓치기 쉬운 첫 번째 포인트: 구조 손상 vs 기능 손실

많은 분들이 “MRI로 파열 진단이 나왔으니 보험금 받을 수 있겠지”라고 생각하십니다.

하지만 보험사는 구조 손상이 아닌 ‘기능 손실’ 여부를 기준으로 보상 여부를 판단합니다.

 

즉, 무릎 관절이 얼마나 불안정해졌는지, 다시 말해 동요도(관절 흔들림 정도)를 객관적으로 측정한 수치가 없으면 보상받기 어렵습니다.

 

 

 

핵심은 ‘동요도(mm)’ 수치입니다

 

후유장해보험금 지급기준은 동요도를 기준으로 구간별로 지급률이 정해집니다.

● 5mm 이상: 5%

● 10mm 이상: 10%

● 15mm 이상: 20%

 

가입금액이 1억 원일 경우, 10mm 동요로 10% 인정되면 1천만 원이 지급됩니다.

 

하지만 수술만 받고 동요도 검사를 하지 않은 경우엔 단 1원도 지급받지 못할 수 있습니다.

 

 

 

동요도는 누가, 어떻게 측정해야 하나요?

검사 방식은 여러 가지가 있지만, 보험사가 인정하는 대표적인 기기는 다음과 같습니다:

● TELOS (탈로스)

● KT-2000, KT-1000

● 스트레스 뷰 X-ray

이 검사는 환측과 건측(건강한 쪽) 무릎을 비교해 동요 차이를 수치로 보여줍니다.

 

검사 없이 진단서만 청구하는 건 반쪽짜리 청구라는 점, 꼭 기억하세요.

 

 

 

평가 방식 따라 보험금이 달라집니다

 

후방십자인대파열로 후유장해를 청구할 때는 어떤 평가 방식을 적용하는지에 따라 받을 수 있는 보험금이 크게 달라질 수 있습니다.

 

가장 대표적인 방식은 A.M.A 방식과 맥브라이드 방식인데요, 두 방식은 적용되는 상황과 산정 방식에서 차이를 보입니다.

 

● A.M.A 방식은 주로 생명보험이나 손해보험에서 일반 후유장해를 평가할 때 사용됩니다.

 

이 방식은 무릎의 동요도(mm) 수치를 기준으로 정해진 지급률을 적용하는 단순 명확한 구조입니다.

 

예를 들어, 10mm 이상 동요가 있으면 10%, 15mm 이상이면 20%의 보험금이 지급됩니다.

 

 

반면 ● 맥브라이드 방식은 주로 자동차 사고나 배상책임 사고에서 적용되며, 노동능력상실률을 기준으로 삼습니다.

 

예를 들어, 같은 10mm 동요라도 29%의 기준 노동능력상실률 중 절반만 인정해 약 14.5% 정도로 계산되는 구조입니다.

 

 

수술했는데도 장해가 남을 수 있나요?

그렇습니다.

수술 여부는 중요하지 않습니다.

 

중요한 건 수술 후에도 무릎이 흔들리는 기능 손실이 ‘현재도 남아있느냐’입니다.

 

 

따라서 사고 일로부터 6개월 이상 경과한 시점에 진단을 위한 동요검사를 받는 것이 유리합니다.

 

 

 

병원에서 진단서 발급을 거부한다면?

수술 병원에서는 진단서 발급을 꺼리는 경우가 많습니다.

 

이럴 땐 제3의 병원에서 검사를 받고 진단서를 발급받아도 전혀 문제가 없습니다.

 

 

TELOS, KT-2000 등의 기기를 보유한 병원을 미리 알아보시고 예약하시면 청구 준비가 훨씬 수월해집니다.

 

 

 

마지막으로, 꼭 확인해야 할 세 가지

 

● 동요도 검사 여부

● 어떤 평가방식이 적용되는 보험인지

● 진단서와 검사결과지를 제출했는지

 

이 세 가지가 빠지면 보험사는 지급 거절 또는 감액 근거로 활용할 수 있습니다.

 

 

 

결론 : 보험금 청구는 결국 ‘증명’입니다.

 

아무리 수술을 잘 받고도, 이를 수치와 기준으로 보여주지 못하면 보험사는 지급하지 않습니다.

 

후방십자인대파열 후유장해보험금, 정확하게 보상받고 싶다면, 단순 청구보다 먼저 ‘측정’부터 시작하세요.

 

진단부터 자료 준비, 보험사 대응까지 복잡하고 낯설다면 전문가의 도움을 받는 것도 하나의 방법입니다.

 

단 한 번의 청구로 끝낼 수 있도록, 처음부터 제대로 준비하세요.

 

 

 

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