흡인성폐렴 상해사망보험금 지급받기 위한 요건들은 무엇일까

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

상해사망보험금을 청구하는 데 있어 가장 논란이 많은 질환 중 하나가 바로 '흡인성폐렴'입니다. 

 

 

 

겉으로 보기엔 질병처럼 보이지만, 발생 원인에 따라 '급격하고도 우연한 외래 사고'로 인정될 수 있는 여지가 있기 때문에 보험금 분쟁이 빈번한데요.

 

 

그렇다면 흡인성폐렴 사고에서 상해사망보험금을 지급받기 위해서는 어떤 요건들을 갖춰야 할까요?

 

 

 

① 사고의 외래성, 급격성, 우연성을 입증해야 합니다

보험약관에서 말하는 상해란 ‘급격하고, 우연한, 외래의 사고’로 인한 신체 손해를 뜻합니다. 

 

 

흡인성폐렴의 경우, 고령자나 질병을 앓는 분들이 음식 섭취 도중 음식물이 기도로 들어가면서 발생하는 경우가 많습니다.

 

 

이때 음식물이 기도로 잘못 유입된 것이 갑작스럽고 예기치 못한 사고였다는 점을 진료기록, 경과기록, 주치의 소견 등을 통해 입증하는 것이 핵심입니다.

 

특히 사망에 이르게 한 직접적 원인이 음식물에 의한 기도 폐쇄 및 질식이라는 점이 드러나야 상해로 인정받을 수 있습니다.

 

 

 

② 사망진단서의 ‘병사’ 표기에만 의존해서는 안 됩니다

대부분의 사망진단서에는 ‘병사’로 기재되어 있지만, 이는 단순히 행정상의 분류일 뿐이며 보험약관상의 상해 판단과는 별개입니다.

 

진단서 외에도 병원에서 발급받은 진료확인서, 간호기록지, 의무기록을 통해 사망 당시 외부 원인이 있었음을 입증해야 합니다.

 

법원도 “사망진단서에 병사로 표기되었더라도 외래 사고가 직접적 원인이라면 보험금 지급 대상”이라는 판례를 다수 인정하고 있습니다.

 

 

 

③ 기저질환 유무와 무관하게 직접 원인을 중심으로 판단해야 합니다

보험사는 흔히 피보험자가 고령이거나 뇌졸중 등 기저질환이 있었다는 점을 들어 면책을 주장합니다. 하지만 기저질환이 있다고 해서 상해를 인정받을 수 없는 것은 아닙니다.

 

 

실제 사망 원인이 ‘질병의 진행’이 아니라 ‘음식물의 잘못된 기도 유입’으로 인한 폐렴이라면 사고로 볼 수 있으며, 이에 대한 의학적 소견을 받아두는 것이 중요합니다.

 

 

 

 

④ 진료기록과 의사의 객관적 소견 확보가 필수입니다

 

병원의 진료기록(입원기록, 경과기록, 간호기록 등)을 통해 음식물 흡입이 우발적으로 발생했다는 객관적 근거를 확보해야 합니다.

 

 

특히 주치의 소견서에 "우발적인 외래의 사고로 기인한 흡인성폐렴"이라는 명확한 표현이 기재된다면, 이는 보험사를 설득하는 데 있어 매우 강력한 의학적 근거로 작용할 것입니다.

 

 

이와 함께 사망에 이르게 된 일련의 경위에 대한 정확한 재구성과 구체적인 정황 설명이 뒷받침되어야만 합니다.

 

 

 

⑤ 분쟁 예방을 위해 사전 대응이 필요합니다

 

보험금을 청구하는 과정에서 보험사가 현장조사를 통해 기저질환을 강조하거나, 사망의 외인성을 부정하려는 경우가 많습니다.

 

그러므로, 이전에 유사한 지급 사례나 판례, 금융감독원 분쟁조정례 등을 확보하여 논리적으로 대응하는 것이 유리하며, 보험사가 면책 사유를 주장하기 전에 선제적으로 자료를 정리해 제출하는 것이 필요합니다.

 

 

 

마무리하며

흡인성폐렴은 외부 요인이 관여된 대표적인 폐렴 유형이지만, 질병처럼 오해받기 쉬워 상해사망보험금 청구가 어렵게 느껴질 수 있습니다. 

 

 

 

그러나 발생 경위를 꼼꼼히 정리하고, 외래적 사고라는 점을 명확히 입증할 수 있다면 보험사 측 주장에 반박하여 전액 지급을 이끌어낼 수 있습니다.

 

 

혼자서 대응하기에는 자료 준비와 논리 구성, 의무기록 분석까지 복잡한 과정이 많기 때문에, 실무 경험이 풍부한 보상 전문가의 도움을 받아 보험금 전액을 지급받을 수 있도록 준비하시길 바랍니다.

 

 

 

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