외상성뇌출혈 후유장해보험금 보상을 어떻게 받아야 할지 모르시겠다면

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

교통사고나 낙상 등으로 외상성뇌출혈 진단을 받은 경우, 단순한 치료비 외에도 후유장해보험금 청구가 가능한 경우가 많습니다. 

 

 

그러나 많은 분들이 진단서만 발급받으면 보상이 되는 것으로 알고 있다가, 보험사로부터 감액 또는 부지급 통보를 받고 당황하곤 하는데요.

 

특히 뇌출혈로 인한 후유증은 회복이 장기화되며, 운동장애, 인지저하, 언어장애 등 실생활에 심각한 영향을 주는 만큼, 보험금 청구에서도 약관 및 의학적 요건을 충족하는 정밀한 준비가 필요합니다.

 

이번 글에서는 외상성뇌출혈로 인한 후유장해보험금을 청구할 때 반드시 검토해야 할 핵심 요소들을 실제 청구 실무 흐름에 따라 정리해 보겠습니다.

 

 

 

① 외상성뇌출혈과 자발성 출혈의 보장 차이

보험 청구에서 가장 먼저 확인해야 할 것은 외상 여부입니다. 

 

 

진단서 상에 KCD 코드가 S06으로 분류되어 있다면 외상성으로 인정받을 가능성이 높습니다. 반면 I60~I62 계열은 자발성 뇌출혈로 질병코드에 해당하며, 상해 담보에서 제외되는 경우가 많습니다.

 

 

사고 당시 구급대 출동 기록, 응급실 초진 기록, CT/MRI 영상소견 등에 외상 사실이 명확히 표현되어야 하며, 진단서 상에도 ‘traumatic’, ‘외상에 의한’ 등의 표현이 포함되어야 분쟁을 예방할 수 있습니다.

 

 

 

② 후유장해 평가 시기와 방법

평가 시기는 계약 시점에 따라 달라집니다. 2018년 4월 이전 가입자의 경우 사고일로부터 6개월 이후, 이후 가입자는 12개월 이상 경과한 시점에서 평가가 가능합니다. 

 

 

 

이보다 이르게 청구하면 호전 가능성을 이유로 지급이 거절될 수 있습니다.

 

평가 방식은 크게 두 가지로 나뉩니다.

 

1) 신경계 장해 평가 (ADLs 기준)
이동, 음식섭취, 배변배뇨, 목욕, 옷입기 등 일상생활 기본동작이 어려울 경우 10~100% 지급률 산정이 가능하며, 문구와 표현에 따라 지급률이 달라질 수 있습니다.

 

 

2) 운동기능 평가 (MMT, ROM 기준)
사지의 근력 등급(MMT), 관절의 가동범위(ROM) 등 객관적인 수치에 근거한 평가 방식입니다. 마비나 운동범위 제한이 있을 경우 ADLs 평가보다 높은 지급률을 받을 수 있어 전략적 선택이 필요합니다.

 

 

 

③ 보험사가 자주 드는 부지급 사유

보험사는 다음과 같은 이유로 보상을 줄이거나 거절하려는 경우가 많습니다.

1) 외상이 아닌 기존 질병이 원인이라고 주장

2) 사고 후 장해 상태가 고정되지 않았다고 주장

3) 진단서의 표현이 추상적이며 의무기록과 불일치

 

4) 기존 병력(예: 고혈압, 뇌경색)이 기여한 것이라며 감액 시도

 

 

이러한 주장에 대응하려면 사고 후 치료 내용이 일관되게 기록되어야 하며, 진단서에는 명확한 문구와 수치를 포함시켜야 합니다. 

 

 

 

④ 후유장해진단서 작성 전 준비사항

1) 평가 전에는 의무기록을 정리하고, 환자의 현재 상태를 정확히 설명해야 합니다. 치료 병원이 여러 곳이라면 진료의 연속성이 확인될 수 있도록 각 병원의 의무기록을 함께 확인해야 합니다.

 

 

2) 또한 현장심사나 의료자문 절차에도 대비해야 합니다. 보험사는 자문을 통해 지급률을 낮추려는 경향이 있으므로, 정밀검사 결과와 평가 근거를 사전에 준비하는 것이 중요합니다.

 

 

 

⑤ 전문가의 조력이 필요한 이유

후유장해보험금 청구는 단순한 문서 제출이 아니라 전략적인 입증 과정입니다. 보험사는 장해의 적정성, 사고 인과관계, 평가 시기까지 꼼꼼히 검토하며 작은 흠이라도 있다면 지급을 거절할 수 있습니다.

 

 

따라서 처음부터 손해사정사와 함께 보험약관 분석, 약관 기준 정리, 의무기록 해석, 진단서 문구 조정, 자문 대응 전략까지 체계적으로 준비하는 것이 안전한 보험금 수령의 지름길입니다.

 

 

 

 

 

결론

외상성뇌출혈은 진단 그 자체만으로도 무거운 사건이지만, 그 여파로 남은 후유증은 환자 삶 전체에 영향을 줄 수 있습니다.

 

 

단순 진단이 아니라 ‘지속되는 후유증’에 대한 합당한 보상을 받기 위해서는, 반드시 청구 준비 단계에서부터 전문가의 조력을 받는 것을 권유드립니다.

 

 

 

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