보험금 분쟁 해결 센터

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험을 가입할 땐 '혹시 모를 상황'에 대비한다고 생각하지만, 막상 보험금을 청구할 때가 되면 생각보다 복잡한 과정에 마주하게 됩니다. 서류 하나하나가 중요하고, 질병 코드 하나로 보상 여부가 갈리는 일이 다반사입니다. 특히 울산 지역에서도 최근 고액 진단비나 후유장해보험금 관련 분쟁이 많아지면서, “내가 받을 수 있는 보험금이 맞는가?” “지급이 거절된 건 정당한가?”에 대한 문의가 늘고 있습니다. 이럴 때 필요한 것이 바로 실무 중심의 손해사정사입니다. ① 보험사는 자료 중심, 손해사정사는 사람 중심 보험사는 진단서, 질병코드, 입원일수 등 문서에 적힌 숫자와 코드를 기준으로 보험금을 판단합니다. 하지만 이 기준은 기계적일 수밖에 없습니다...

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. MRI 검사를 통해 ‘I66 대뇌동맥 폐쇄 및 협착’ 진단을 받았는데, 정작 보험사는 진단비 지급을 거절했다는 사례가 많습니다. 분명히 진단서는 받았는데, 보험금은 왜 안 나오는 걸까요? 이런 불이익은 약관 해석과 실무의 괴리, 그리고 소비자 입장에서 이해하기 어려운 보험사 내부기준 때문인 경우가 많은데요. I66 질병코드로 진단을 받았다면, 보험사 논리에 대비해 어떤 부분을 준비해야 하는지 지금부터 핵심 내용을 알려드리겠습니다. ① 협착률 50% 기준? 약관엔 없습니다 보험사들은 “50% 이상 협착이 있어야 지급 대상”이라는 주장을 흔히 합니다. 하지만 이는 어디까지나 심사 편의를 위한 내부 기준일 뿐, 약관에 명시된 내용은 전혀 아닙니다. ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 상해사망보험금을 청구하는 데 있어 가장 논란이 많은 질환 중 하나가 바로 '흡인성폐렴'입니다. 겉으로 보기엔 질병처럼 보이지만, 발생 원인에 따라 '급격하고도 우연한 외래 사고'로 인정될 수 있는 여지가 있기 때문에 보험금 분쟁이 빈번한데요. 그렇다면 흡인성폐렴 사고에서 상해사망보험금을 지급받기 위해서는 어떤 요건들을 갖춰야 할까요? ① 사고의 외래성, 급격성, 우연성을 입증해야 합니다 보험약관에서 말하는 상해란 ‘급격하고, 우연한, 외래의 사고’로 인한 신체 손해를 뜻합니다. 흡인성폐렴의 경우, 고령자나 질병을 앓는 분들이 음식 섭취 도중 음식물이 기도로 들어가면서 발생하는 경우가 많습니다. 이때 음식물이 기도로 잘못 유입된 것이 갑작스..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 유두나 유륜 부위에 발생하는 유방 파제트병(Paget’s disease)은 특이한 병리학적 양상을 보이는 유방암의 한 유형입니다. 외형상 습진처럼 보이기 때문에 피부질환으로 오인되기 쉬우며, 조직검사 후에야 비로소 암으로 진단되는 사례가 많은데요. 그런데 문제는, 진단서에 부여된 질병코드가 D05(유방의 제자리암) 또는 C44(기타 피부암)일 경우, 보험사에서는 ‘소액암’으로 간주하고 암진단비의 10~20%만 지급한다는 것입니다. 하지만 이러한 결정은 진단서의 코드만을 기준으로 하는 단편적인 판단일 수 있으며, 병리학적 근거를 바탕으로 전략적으로 접근하면 충분히 일반암진단비 지급도 가능합니다. 1) 진단서 코드만 믿고 포기하지 마세요보험 청구..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험을 가입할 땐 '혹시 모를 상황'에 대비한다고 생각하지만, 막상 보험금을 청구할 때가 되면 생각보다 복잡한 과정에 마주하게 됩니다. 서류 하나하나가 중요하고, 질병 코드 하나로 보상 여부가 갈리는 일이 다반사인데요. 특히 창원 지역에서도 최근 고액 진단비나 후유장해보험금 관련 분쟁이 많아지면서, “내가 받을 수 있는 보험금이 맞는가?” “지급이 거절된 건 정당한가?”에 대한 문의가 늘고 있습니다. 이럴 때 필요한 것이 바로 실무 중심의 손해사정사입니다. ① 보험사는 자료 중심, 손해사정사는 사람 중심 보험사는 진단서, 질병코드, 입원일수 등 문서에 적힌 숫자와 코드를 기준으로 보험금을 판단합니다. 하지만 이 기준은 기계적일 수밖에 없습니다..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 말기신부전으로 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있다면, 진단비뿐 아니라 질병후유장해보험금, 특히 80% 이상 특약에 따른 고액 보상 가능성까지 함께 고려해야 합니다. 하지만 많은 분들이 75%만 인정받고 고도장해 특약에서는 5% 차이로 보상에서 제외되는 사례가 반복되고 있습니다. 오늘은 말기신부전 환자가 후유장해 80% 이상을 인정받기 위한 실질적인 전략을 살펴보겠습니다. ① 왜 75% 지급률로는 부족할까? 보험약관상 ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃은 때’는 지급율 75%입니다. 이는 신장이식을 받았거나, 이식 없이도 평생 투석 치료가 필요한 경우에 해당합니다. 그러나 고액 보장이 가능한 특약들은 대부분 80% 이상에 대해서만 보험금이 지..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 흉추압박골절은 단순한 뼈 손상에 그치지 않고, 일상생활 전반에 영향을 미치는 후유증으로 이어질 수 있어 보험금 청구 시 매우 신중한 접근이 필요합니다. 특히 척추 중심부에 해당하는 흉추는 신체의 균형을 담당하는 중요한 구조물이기 때문에, 골절 후 변형이나 기형이 남을 가능성이 높고 그에 따라 후유장해가 발생할 수 있는데요. 오늘은 흉추압박골절 후유장해 보상을 받기 위해 반드시 알아야 할 핵심 사항들을 정리해 드리겠습니다. 흉추 기형 각도 측정이 핵심① 기형 각도 측정의 중요성 흉추압박골절은 대부분 콥스앵글(Cobb's angle) 측정을 통해 기형 여부를 판단합니다. 이 각도는 X-ray 또는 MRI에서 확인할 수 있으며, 전만, 후만, 측만 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 무더운 여름이면 바다나 강가를 찾는 사람들이 많아지고, 수상레저를 즐기기 위한 발걸음도 늘어납니다. 특히 '빠지'라고 불리는 수상레저장에서는 바나나보트, 제트스키, 플라이피쉬 등 다양한 기구를 체험할 수 있지만, 고속 주행 중 낙상이나 충돌로 인해 부상을 입는 사고도 빈번하게 발생하는데요. 이때 중요한 것은 해당 업체가 가입한 배상책임보험을 통해 정당한 보상을 받을 수 있느냐입니다. 하지만 막상 사고가 발생하면 업체의 보험 접수 지연, 피해자 과실 주장, 장해 인정 거부 등 여러 장벽이 존재합니다. 따라서 아래와 같은 핵심 대응 전략을 미리 알고 있어야 불이익 없이 보상을 받을 수 있습니다. ① 현장증거 확보 – 증거가 없으면 보상도 없다사..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. “C71 뇌의 악성신생물” 진단을 받았다면 당연히 암진단비가 전액 지급될 거라고 생각하셨을 겁니다. 하지만 실제 청구 과정에서 보험사로부터 ‘경계성종양(D43)으로 판단된다’며 전액이 아닌 10~20%만 지급되거나 아예 거절되는 사례가 반복되고 있습니다. 그 중심에 있는 질환이 바로 저등급 신경교종(Glioma)인데요. 특히 WHO 기준 1~2등급(low grade glioma)으로 진단받은 경우, 아무리 C71 코드가 있어도 보험사에서는 “조직학적으로 악성이 아니다”는 이유로 보장을 축소하려 합니다. 그렇다면 어떤 자료와 전략을 갖추어야 C71 코드에 대한 암진단비를 온전히 지급받을 수 있는지 구체적으로 설명드리겠습니다. ① 병리학적으로..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 갑작스러운 교통사고. 상대 차량이 보험조차 제대로 들어 있지 않은 ‘무보험차’였다면, 그 순간부터 피해자의 고통은 더욱 커집니다. 치료비, 합의금, 후유증까지 걱정이 한두 가지가 아닌데요. 이때 보상받을 수 있는 방법이 바로 무보험차상해 담보입니다. 오늘은 이 담보를 통해 받을 수 있는 합의 절차와 전략에 대해 실제 실무 관점에서 정리해 드립니다. 무보험차상해 담보, 어떤 보상까지 가능한가① 책임보험 한도 넘어도 내 보험으로 보상 무보험차상해 담보는 상대 차량이 책임보험만 가입한 경우, 또는 뺑소니 차량일 경우에도 본인의 자동차보험을 통해 손해를 보상받을 수 있도록 돕는 제도입니다. 주로 임의가입 항목이지만 대부분 자동차보험에 포함되어 있..