I66 대뇌동맥 폐쇄 및 협착 진단비, 지급받으려면 이것부터 확인하세요

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

MRI 검사를 통해 ‘I66 대뇌동맥 폐쇄 및 협착’ 진단을 받았는데, 정작 보험사는 진단비 지급을 거절했다는 사례가 많습니다. 분명히 진단서는 받았는데, 보험금은 왜 안 나오는 걸까요?

 

이런 불이익은 약관 해석과 실무의 괴리, 그리고 소비자 입장에서 이해하기 어려운 보험사 내부기준 때문인 경우가 많은데요.

 

 

I66 질병코드로 진단을 받았다면, 보험사 논리에 대비해 어떤 부분을 준비해야 하는지 지금부터 핵심 내용을 알려드리겠습니다.

 

 

 

① 협착률 50% 기준? 약관엔 없습니다

 

보험사들은 “50% 이상 협착이 있어야 지급 대상”이라는 주장을 흔히 합니다. 하지만 이는 어디까지나 심사 편의를 위한 내부 기준일 뿐, 약관에 명시된 내용은 전혀 아닙니다.

 

의사는 영상소견, 병력, 증상 등을 종합 판단하여 진단코드를 부여합니다. 따라서 협착 정도가 30~40%라 하더라도 임상적으로 의미 있는 병변이라면 정당한 진단으로 인정되어야 합니다.

 

 

 

② 증상 약하다고 거절? 영상소견이 더 중요합니다

보험금 심사 시 “편마비, 언어장애 같은 뇌졸중 증상이 없다”는 이유로 거절당하는 경우가 많습니다. 

 

 

그러나 약관상에는 신경학적 검진 및 영상 결과에 따른 의사의 진단이 있으면 지급 조건이 충족됩니다.

 

즉, 두통, 어지럼증, 시야 흐림 같은 초기 증상만 있어도 영상에서 협착 소견이 명확하면 충분히 지급 대상이 될 수 있습니다.

 

 

 

③ 조영술 안 했다고? MRA만으로도 충분합니다

 

보험사는 “조영제를 사용하지 않았다”는 이유로 지급을 거절하기도 합니다.

 

 

하지만 약관에는 CT, MRI, MRA, PET 등이 인정되는 검사로 명시돼 있고, MRA만으로도 협착 진단이 가능한 것이 의료 현실입니다.

 

실제로 비조영 MRA 영상으로 I66 진단이 확정되고 진단비를 수령한 사례들도 다수 존재합니다.

 

 

 

④ R/O, suspicious 소견도 보완이 가능합니다

영상 판독서에 ‘의심됨’, ‘가능성 있음’ 등의 문구가 기재될 경우 보험사는 “확정 진단이 아니다”며 면책을 주장합니다.

 

 

하지만 이런 경우에도 주치의 소견서, 재판독 결과, 추가 검사 소견을 통해 확진으로 보완할 수 있으며, 이 과정을 거쳐 보험금을 받은 사례도 많습니다.

 

 

 

⑤ 의료자문은 주의, 전략적 대응이 필요합니다

 

보험사가 조사 후 의료자문을 요청하면, 단순 동의로 진행하지 마시고 반드시 전문가와 상의하세요. 자문 결과에 따라 지급이 거절되면 되돌리기 어려울 수 있습니다.

 

 

자문 전에 진단 근거를 명확히 정리하고, 필요시 타 병원에서 동일한 진단을 다시 받는 전략도 유효합니다.

 

 

 

결론 : I66 진단비, 질병코드보다 중요한 건 '준비'

 

I66 대뇌동맥 협착 진단을 받았다고 해서 무조건 보험금이 지급되는 것은 아닙니다.

약관의 문구, 의료적 근거, 보험사의 심사 기준을 모두 고려한 전략적 접근이 중요합니다.

진단서를 받았다면, 단순 제출로 끝낼 것이 아니라

 

● 영상소견의 명확성

● 협착 정도에 대한 해석

● 증상 유무의 임상적 의미

● 주치의 추가 소견서 확보

 

 

등을 종합적으로 준비해야만 분쟁 없이 진단비 전액을 수령할 가능성이 높아집니다.

혼자 대응하시기 어렵다면, 경험 많은 손해사정사와 상담을 통해 방향을 잡아보시길 추천드립니다.

 

 

 

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