보험금 분쟁 해결 센터

중대한 뇌졸중 CI보험 진단비 청구 전 반드시 검토해봐야 할 사항에 대해

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 뇌졸중 진단을 받았음에도 불구하고 보험금이 지급되지 않았다는 통보를 받으신 적 있으신가요? 특히 CI보험의 '중대한 뇌졸중 진단비'는 일반 뇌졸중 보장과 기준이 다르기 때문에, 청구 시 사전에 알아두어야 할 사항이 매우 많습니다. 단순히 MRI 상 병변이 확인됐다고 해서 곧바로 지급되는 구조가 아니라는 점, 반드시 기억해 두셔야 합니다. ① CI보험 중대한 뇌졸중, 왜 따로 규정할까? CI보험(Critical Illness)은 말 그대로 생명을 위협할 정도로 중대한 질환만을 보장합니다. 따라서 뇌졸중도 ‘단순 진단’이 아닌 아래 조건을 모두 만족해야만 보장이 가능합니다. ● 영상검사(MRI, CT)상 뇌출혈 또는 뇌경색 확인 ● 신경학적 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험금 청구 시 ‘진단서에 코드만 있으면 되는 줄 알았다’고 말씀하시는 분들이 많습니다. 그러나 허혈성심장질환은 진단명보다 검사 결과와 약관 기준 충족 여부가 핵심입니다. 오늘은 보험사들이 분쟁을 제기하는 대표 코드 I20(협심증), I21(급성심근경색), I25(만성허혈심장병) 중심으로, 실제 심사 포인트와 대응 전략을 알려드리겠습니다. 1. 허혈성심장질환 코드란? KCD(한국질병분류코드) 기준에서 I20~I25는 심장의 혈류 장애로 인한 질환을 의미하며, 허혈성심장질환 특약의 주요 보장 대상입니다. ● I20: 협심증 (불안정형, 안정형 등) ● I21: 급성 심근경색증 ● I25: 만성 허혈성 심장병 (죽상경화증 포함) 보험사 약관..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 진단서에 'D377'이라는 코드가 적혀 있는 순간, 많은 분들이 ‘일반암진단비 보상은 어렵겠구나’ 하고 단념하곤 합니다. 하지만 췌장 신경내분비종양(D377)은 질병코드만으로 판단할 수 없는 대표적인 사례입니다. 실무적으로는 조직검사결과와 분류기준을 토대로 일반암 보장도 충분히 가능하다는 점, 알고 계셨나요? 오늘은 청구 전 반드시 확인해야 할 핵심 사항 3가지를 정리해 드리겠습니다. 1. 진단코드가 D377이라도 끝난 게 아닙니다 ● 코드보다 중요한 건 병리학적 확정 D377은 ‘경계성 종양’으로 분류되며 일반적으로는 소액암 보장 대상입니다. 그러나 조직검사결과지에 ‘Solid pseudopapillary neoplasm of the panc..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 흉선에서 발생한 종양, 즉 흉선종(thymoma)은 질병코드가 D38인지 C37인지에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다. 특히 ‘C37’로 기재되어 있음에도 불구하고 보험사가 암진단비 지급을 거절하는 사례가 종종 발생하는데, 이런 경우 의무기록과 병리학적 소견을 통해 충분히 반박이 가능합니다. 이번 포스팅에서는 흉선종 관련 진단비 분쟁에서 실제로 지급받을 수 있는 핵심 기준과 실무 전략을 정리해 드립니다. ‘Thymoma’ 소견이면 충분한 근거가 될 수 있습니다 ① 형태학적 분류와 코드 기준은 다릅니다 흉선종이라고 해서 모두 D코드가 적용되는 것은 아닙니다. WHO 2021 분류에 따르면 B2·B3형 Thymoma, Thymic ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 기스트(GIST)는 소화기 간질세포에서 발생하는 드문 종양입니다. 주로 위나 소장에서 발견되며, 병리보고서에 ‘Gastrointestinal Stromal Tumor’라는 표현이 기재되는 것이 일반적입니다. 그러나 진단서에 ‘D371’ 코드가 적혀 있다면 보험금 청구에서 감액되거나 거절되는 경우가 흔한데요. 오늘 포스팅에서는 KCD, WHO 기준 및 실제 분쟁조정 사례를 기반으로, 어떻게 접근해야 전액 지급을 이끌어낼 수 있는지 정리해 드리겠습니다. 1. KCD 기준, 코드만으로 판단해선 안 됩니다 KCD(한국표준질병사인분류) 8차 개정 기준에 따르면, 위장관기질종양은 D371로 분류되더라도 형태학적 분류에 따라 /3(악성)으로 해석될 수 있..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 췌장에서 발생하는 인슐린종(Insulinoma)은 인슐린을 과다하게 분비하여 저혈당을 유발하는 신경내분비종양입니다. 드물게 나타나는 질환이며, 대부분 양성으로 알려져 있지만 그 특성상 보험금 청구 시 일반암 인정 여부가 불명확해 분쟁이 잦습니다. 특히 진단서상 ‘D137’이라는 코드가 기재된 경우, 보험사는 이를 단순 양성종양으로 해석해 암진단비 지급을 거절하는 사례가 반복되고 있는데요. 하지만 이 한 가지를 놓치지 않고 확인하면, 전액 보상의 가능성을 열 수 있습니다. 핵심은 진단서가 아닌 '조직검사 결과지' ① 진단서는 참고일 뿐, 핵심은 병리보고서입니다 보험금 청구에서 가장 중요한 기준은 진단서의 코드가 아니라 병리학적 확정 소견입니다. ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 위내시경을 통해 용종을 제거하고 받은 진단서에 ‘D131 위의양성신생물’이라는 코드가 적혀 있다면, 대부분은 ‘암은 아니구나’라고 생각하시게 됩니다. 그런데 진단서의 코드만으로 보험금 지급 여부를 판단한다면, 실제 받을 수 있는 제자리암진단비를 놓치는 안타까운 상황이 생길 수 있는데요. 그렇다면 D131 코드에도 불구하고 제자리암으로 인정받을 수 있는 조건은 무엇일까요? 오늘은 그 핵심 사항들을 알려드리겠습니다. ① 병리결과가 모든 판단의 시작점입니다 진단서는 보험청구용 서류일 뿐, 결정적인 것은 병리과에서 확인한 조직검사결과지입니다. 특히 조직소견에 ‘High grade dysplasia’(고등급 이형성)이라는 표현이 적혀 있다면, 이는 상..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 정기검진으로 대장내시경을 받은 후 “용종이 있어 제거했습니다”라는 말을 들으면 대부분은 실손보험 정도만 청구하고 넘어갑니다. 하지만 이 과정에서 조직검사결과지를 조금만 더 면밀히 살펴본다면, 일반적으로 놓치기 쉬운 제자리암진단비와 수술비를 받을 수 있는 가능성을 확인할 수 있습니다. 특히 진단서에 ‘D12’ 코드가 찍혀 있다는 이유만으로 청구를 포기하는 분들이 많은데, 이는 실무적으로 매우 아쉬운 결정일 수 있습니다. 이번 포스팅에서는 D12 코드로 분류된 대장관상선종에 대해 실제로 암 보상이 가능한 조건과 그 실질적인 전략에 대해 정리해 드립니다. ① D12 코드만 보고 포기하는 건 실수입니다 대장내시경 후 발급된 진단서에 D12 또는 D..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험 가입자가 상세불명의 협심증(I20.9) 진단을 받고 진단비를 청구했으나 보험사로부터 “진단이 불확정” 혹은 “기준 미충족” 등의 이유로 거절 통보를 받는 사례가 적지 않습니다. 진단서에 질병코드가 명확히 기재되어 있음에도 보험금 지급이 거절되는 상황은 많은 소비자에게 당혹감을 안겨주는데요. 보험은 단지 진단서 한 장으로 해결되지 않으며, 그 속에는 보험사와 가입자 간 해석의 간극, 검사 결과에 대한 인식 차이, 그리고 무엇보다 약관 해석상의 쟁점이 숨어 있습니다. I20.9 진단비 분쟁을 제대로 해결하기 위해서는 단순히 “코드를 부여 받았으니 받을 수 있겠지”라는 접근에서 벗어나 보다 실질적이고 전략적인 대응이 필요합니다. I20.9 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 급성심근경색은 생명을 위협하는 중대한 심장질환입니다. 관상동맥이 급격히 막히면서 심장근육이 괴사하는 이 질환은 진단 즉시 치료가 필요한 응급상황으로, 일반적으로 보험 약관상 진단비 지급 대상에 해당됩니다. 그중에서도 'I21.9'는 상세불명의 급성심근경색으로 분류되며, 진단서에 해당 코드가 기재되면 많은 분들이 진단비를 당연히 받을 수 있을 것이라 기대하곤 합니다. 그러나 현실은 다릅니다. 보험사가 지급을 거절하는 사례가 적지 않기 때문인데요. 그 이유와 해결 방안을 하나씩 살펴보겠습니다. 분쟁 ①: 단순 코드 기재만으로는 부족 ● 검사 결과가 뒷받침되지 않으면 거절될 수 있습니다 보험사는 단순히 진단서에 I21.9 코드가 있다는 이유만으..