I67.8 뇌소혈관질환 small vessel disease 진단비 청구 전 이것부터 확인하세요

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

건강검진 중 혹은 두통, 어지럼증으로 병원을 찾았다가 '기타 명시된 뇌혈관질환(I67.8)'이라는 생소한 진단을 받고 놀라신 분들이 많습니다. 

 

 

 

이 진단코드가 보험 약관상 ‘뇌혈관질환 진단비’ 특약에 해당되어 보험금 청구가 가능하다고 생각되지만, 실제 청구 과정에서 보험금이 거절되는 사례가 빈번히 발생하고 있는데요.

 

 

단순히 진단서만 제출하는 방식으로는 보상받기 어렵기 때문에, 사전에 철저한 준비가 필요합니다.

 

 

 

 

뇌소혈관질환 보험사 지급 거절 주요 사유 정리

① 신경학적 증상 부족 주장
보험사는 보통 편마비, 언어장애, 시야결손 등 명확한 신경학적 결손이 없는 경우, 질병으로 인정할 수 없다고 판단합니다. 단순 두통이나 어지럼증은 일상적인 증상이라는 사유로 지급을 거절하게 됩니다.

 

② 노화성 변화 해석
MRI 소견에서 확인되는 white matter change, leukoaraiosis, small vessel disease 등이 고령층에게 흔히 나타난다는 이유로 자연스러운 노화 현상으로 간주하고 질병으로 인정하지 않습니다.

 

③ 의료자문을 통한 진단 부정
보험사는 내부 또는 제3기관의 의료자문을 통해 G31.84(백질변성), R90.8(영상상 이상소견) 등으로 진단 변경이 가능하다는 결과를 받아 보험금 지급을 회피하려고 합니다.

 

이러한 보험사의 논리를 반박하기 위해서는 의학적 정당성을 확보한 자료를 사전에 준비하는 것이 관건입니다.

 

 

보상을 위한 사전 준비사항

① MRI 판독지와 원본 영상 준비
판독지에는 병적 변화에 해당하는 표현이 들어가야 하며, '의증(R/O)' 표기보다는 확정 진단이 중요합니다. 원본 영상(DICOM)도 보관해 두어야 합니다.

 

② 주치의 소견서 요청
단순한 질병 코드뿐 아니라, 증상과 영상소견 간의 인과관계, 환자의 연령 대비 병변의 비정상적 특성 등을 포함한 상세한 소견서가 중요합니다.

 

 

③ 가입 약관 재확인
청구 대상 특약이 '뇌졸중(I60~I66)'인지 '뇌혈관질환(I60~I69)'인지 반드시 확인해야 하며, 뇌혈관질환특약이 포함된 경우에만 I67.8 코드에 의한 보험금 청구가 가능합니다.

 

 

 

보험금 청구 시 주의사항 및 대응 전략

① 의료자문 요청 전 선제 대응
자문이 예정되어 있다면, 추가 영상소견, 진단서, 주치의의 의견서를 먼저 제출하여 보험사가 내부적으로 진단의 타당성을 받아들이도록 유도해야 합니다.

 

② Fazekas 척도 분석 활용
MRI에서 Fazekas scale 2단계 이상이면 병적 변화 가능성이 높아집니다. 이 정보는 주치의 소견서나 영상판독지에 포함되도록 요청하는 것이 좋습니다.

 

③ 분쟁 대비 자료 정리
유사 판례, 금감원 분쟁조정 사례, 관련 의학 논문 등을 미리 정리해 두어야 합니다. 보험사의 부당한 주장에 대응할 때 강력한 반박 근거로 활용할 수 있습니다.

 

 

충분한 준비 없이 혼자 대응하려다가 보험금 지급이 불필요하게 지연되는 경우가 많으니, 사전에 철저히 준비하는 것이 중요합니다.

 

 

결론 – I67.8 진단, 철저한 준비가 보상의 핵심입니다

 

I67.8(뇌소혈관질환)으로 진단받았다고 해서 무조건 보험금이 지급되는 것도, 거절되는 것도 아닙니다. 핵심은 해당 질환이 의학적으로 얼마나 타당하게 판단되었는가와, 보험사의 심사 논리를 사전에 얼마나 대비했는가입니다.

 

 

단순 진단서만으로 청구하는 방식은 실패 확률이 높습니다. 진단 초기부터 전문가와 함께 준비하고, 보험사의 예상 거절 사유에 맞춘 대응 전략을 세워야만 보상을 받을 수 있습니다.

 

아무래도 혼자서 대응하기에는 어려움이 많기 때문에, 관련 경험이 풍부한 손해사정사의 도움을 받아 진단비 전액 지급 가능성을 높이는 것이 가장 현실적인 방법입니다.

 

 

 

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