I67.1 파열되지 않은 대뇌동맥류 진단비 청구 전 반드시 검토해야할 사항은 무엇

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

건강검진 중 예상치 못한 '대뇌동맥류' 진단을 받는 사례가 점점 늘고 있습니다. 

 

 

특히 '파열되지 않은' 형태의 뇌동맥류는 KCD 분류상 I67.1 코드로 진단되며, 많은 분들이 이를 근거로 뇌혈관 관련 진단비를 청구하려 하는데요.

그러나 단순히 진단서가 발행됐다고 하여 보험금이 자동 지급되는 것은 아닙니다. 실제로는 진단 적정성, 검사 방법, 병변 크기 등을 이유로 보험사가 지급을 거절하거나 자문 절차로 이관하는 경우가 상당히 많습니다.

 

 

 

 

보험사가 거절하는 대표적인 사유

① 영상검사만으로는 진단이 불충분하다고 주장
CT Angio 또는 MRA 검사만으로 진단된 경우, 보험사는 뇌혈관조영술 미실시를 이유로 정확성이 낮다고 판단합니다. 

 

 

약관상 다양한 검사 중 하나 이상으로 진단 가능하더라도, 보다 침습적인 검사를 시행하지 않았다는 이유로 보류되는 일이 자주 발생합니다.

 

② 동맥류 크기가 작거나 의심 소견이라는 점
특히 크기가 3mm 이하일 경우, 보험사는 이를 ‘정상 변이’로 보거나, ‘누두부 확장’ 가능성으로 간주하여 진단 자체를 부정합니다. 

 

 

영상판독지에 ‘r/o’, ‘tiny aneurysm’, ‘suggestive’ 등의 표현이 포함되어 있다면, 확정된 진단이 아니라는 사유로 지급 거절 통보를 받게 됩니다.

 

 

 

반드시 준비해야 할 3가지 포인트

① 진단서와 판독 소견의 일관성 확인
진단서에 I67.1이 기재되어 있어도, 영상소견에 의심표현이 남아 있다면 분쟁의 원인이 됩니다. 

 

따라서 진단서 발행 전후에 판독지 내용이 확정 진단 흐름과 부합하는지 반드시 확인해야 하며, 필요시 재판독 요청도 고려해야 합니다.

 

 

② 주치의 소견을 통해 진단의 명확성 확보
보험사의 자문을 막기 위해서는 영상 결과에 대한 명확한 주치의 소견서가 필요합니다. 

 

 

병변의 위치, 크기, 임상적 판단, 의학적 소견 등이 포함된 주치의 소견서는 매우 유효한 반박 자료가 됩니다.

 

③ 약관상 진단기준에 부합함을 입증
CT, MRI, 조영술, SPECT 등 여러 검사를 병행하거나 일부만 시행하더라도, 진단 기준을 충족하면 보험금 지급 대상이 됩니다. 

 

 

이 내용을 기반으로 손해사정서에 근거 조항과 함께 의학적 정당성을 정리해 제출하면 효과적인 대응이 가능합니다.

 

 

보험사 대응은 단순 서류 제출로 끝나지 않는다

진단서와 영상 자료를 제출하면 보험금이 나올 거라고 생각하기 쉽지만, 실제 실무에서는 보험사의 심사 담당자의 반복적인 자료 요청과 판단 유보가 이어집니다.

 

 

특히 판독지상 의심 소견이 있거나 검사 방식이 제한적이면 의료자문을 요청하는 경우가 많습니다.

 

따라서 이러한 흐름을 사전에 차단하기 위해, 청구 전 진단의 적정성 및 약관 부합 여부를 명확하게 정리한 손해사정서 또는 의견서가 반드시 필요합니다. 

 

 

실손 보험과는 달리 정액 지급성 담보는 구조적으로 분쟁 위험이 크기 때문에, 단계별 대응 전략이 보험금 수령의 핵심입니다.

 

 

 

전문가 조력은 선택이 아닌 필수

 

보험사는 다양한 근거를 제시하며 지급을 거절하지만, 그중 상당수는 내부 기준 또는 일반화된 자문의견에 근거합니다.

 

 

소비자가 이를 직접 반박하기에는 현실적으로 어려움이 많습니다. 진단 적정성을 입증하기 위해서는 의학적 소견서, 약관 해석, 영상 판독, 유사 판례 등 다양한 자료를 종합해야 하며, 이는 전문가의 도움 없이 구성하기 쉽지 않습니다.

 

정확한 대응을 위해서는 보험금 청구 전 단계에서 경험 있는 손해사정사와의 상담을 통해 구조화된 대응 전략을 수립하는 것이 가장 빠르고 안정적인 방법입니다.

 

 

 

결론

 

파열되지 않은 뇌동맥류는 진단 자체는 명확하지만, 청구 과정에서는 다양한 변수가 분쟁 요인으로 작용합니다. 

 

 

 

병변의 크기, 영상 판독 내용, 검사 종류 하나만으로도 보험사의 판단이 달라질 수 있으며, 진단서만 믿고 청구에 나설 경우 불이익을 받을 수 있습니다.

 

따라서 사전에 진단 적정성과 보험약관상의 기준을 충족하는지를 철저히 검토하고, 필요한 경우 주치의 협조와 전문가 조력 하에 손해사정서를 준비해 청구하는 것을 추천드립니다.

 

 

 

보험금 분쟁을 방지하고 정당한 권리를 지키기 위해서는 전략적 접근이 필수입니다.

 

 

 

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