D27 난소성숙기형종 경계성종양 여부에 따라 소액암진단비 달라집니다

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

산부인과 정기검진 도중 우연히 발견된 난소기형종.

 

특히 ‘성숙기형종(mature cystic teratoma)’이라는 진단을 받은 분들은 종종 병원에서 “크게 걱정할 건 아닙니다”라는 이야기를 듣게 됩니다. 실제로 이 종양은 대부분 악성이 아니며, 수술로 간단히 제거가 가능하기도 하지요.

 

그러나 문제는 보험금 청구에서 시작됩니다.

 

 

진단서에 ‘D27’, 즉 난소의 양성신생물이라는 코드가 적혀 있으면, 많은 보험사들은 “진단비 지급 대상이 아니다”라며 청구를 거절하는데요.

 

이 때문에 상당수 환자들이 “역시 양성이라 진단비는 안 되는구나”라고 오해하고 그대로 포기하는 경우도 적지 않습니다.

 

하지만 과연 그게 전부일까요?

 

 

 

 

양성이라도 경계성종양으로 인정받을 수 있습니다

난소성숙기형종은 현재 기준(KCD 8차)에 따르면 형태학적 분류 M9080/0, 즉 ‘양성종양’으로 분류됩니다.

 

그래서 진단서 상 D27이라는 질병코드가 표기되면, 보험사는 “약관상 해당 진단은 보상 대상이 아니다”라고 설명하는데요.

그러나 중요한 사실 하나.

 

2008년 이전에는 이 종양이 M9080/1, 즉 ‘경계성종양’으로 분류되었다는 점입니다.

 

 

당시 WHO 분류 및 KCD 4차 기준의 경우 이 질환이 경계성 영역으로 인정되었기 때문에, 2008년 1월 1일 이전 가입자라면 소액암진단비(또는 경계성종양 진단비)를 청구할 수 있는 명확한 근거가 존재합니다.

 

 

보험금 지급 여부는 단순히 현재의 진단 코드가 아닌, 가입 당시의 분류 기준과 조직검사결과 소견에 따라 다르게 해석될 수 있다는 사실을 기억하셔야 합니다.

 

 

 

 

보상 청구에 필요한 핵심 서류는?

이러한 주장을 뒷받침하기 위해서는 몇 가지 핵심 증빙자료가 필요합니다.

 

① 조직검사결과지

병리보고서 상에 ‘mature cystic teratoma’ 또는 ‘mature teratoma’ 문구가 명확히 기재되어 있어야 합니다.

 

② 보험가입일

가입 시점이 2008년 이전임을 증명할 수 있는 보험증권이나 증권번호, 약관 사본 등이 필요합니다.

 

③ ICD-O2 및 KCD 분류 기준

해당 질환이 과거에 M9080/1로 분류되었음을 뒷받침할 공식자료를 함께 제출하면 설득력이 매우 높아집니다.

 

 

위의 세 가지 요소가 충족된다면, 단순히 D27 코드만으로 진단비를 거절하는 보험사의 주장을 반박하고 경계성종양 보상 요건에 해당함을 논리적으로 설명할 수 있습니다.

 

 

 

 

전문가의 손길이 꼭 필요한 이유

보험사는 질병코드와 현행 분류 기준을 바탕으로 의료자문 및 내부 기준 등을 근거로 들어 보험금 지급 거절을 하려고 합니다.

 

 

 

이 과정에서 소비자가 청구를 서둘러 진행할 경우, 오히려 보험사에 부지급 논리를 먼저 제공해 버리는 결과를 초래할 수 있습니다.

 

따라서, 다음과 같은 절차가 필요합니다.

▶ 사전 진단서 및 조직검사결과지 분석

 

▶ 가입 시점 기준의 분류 기준 확보

▶ 의학적자료·약관 해석·유사 사례에 대한 근거 확보

▶ 필요시 주치의 소견서 확보 및 보완

이 모든 절차는 일반 소비자가 혼자 진행하기에는 어려움이 많습니다. 그래서 실무 경험이 풍부한 전문 손해사정사의 도움이 절실한 순간입니다.

 

 

 

마무리 요약 – 지금 포기하면 손해입니다

 

● 난소성숙기형종 진단 시 D27로 표기되더라도,

● 조직검사에서 ‘mature teratoma’ 소견이 있고,

● 보험 가입 시점이 2008년 이전이라면,

→ 경계성종양진단비 보상이 가능합니다!

 

 

다만, 준비 없이 서둘러 청구를 진행할 경우 오히려 보험금 거절 가능성이 높아질 수 있습니다.

청구 전에는 반드시 전문가의 검토를 거쳐, 상황에 맞는 전략을 수립하는 것이 보상 가능성을 높이는 핵심입니다.

 

 

정확한 판단이 필요하신 경우, 아래 연락처로 편하게 문의 주세요. 무료 상담을 통해 보험금 지급 가능성을 세심하게 분석해 드리겠습니다.

 

 

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