ST분절 비상승 급성심근경색 I21.4 진단비 거절됐다면 이렇게 대응하세요

 

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

갑작스러운 가슴 통증으로 응급실에 내원해 검사를 받은 후, “급성심근경색입니다”라는 말을 듣고 큰 충격을 받은 분들이 많습니다.

 

하지만 치료를 받고 안정을 되찾은 뒤, 또 다른 현실에 부딪히게 되는데요.

 

바로, 보험금을 청구했더니 보험사에서 지급을 거절했다는 통보를 받은 경우입니다.

 

 

의사는 분명히 'I21.4'이라고 진단했지만, 보험사는 “심근경색이 아니다”, “지급 요건을 충족하지 않는다”는 이유로 청구를 반려하기도 합니다.

 

 

이러한 분쟁은 매년 끊이지 않으며, 실제 보험 실무 현장에서는 소비자 혼자 대응하기에 한계가 있는 구조적인 문제가 많습니다.

 

 

오늘 포스팅에서는 I21.4 코드 진단 후 보험금 거절을 받은 경우, 어떤 방식으로 대응해야 하는지를 정리해 보겠습니다.

 

 

 

 

I21.4 ST분절 비상승 심근경색, 보상이 어려운 이유는?

① 진단명만으로 인정하지 않는 보험사
심전도 결과에서 ST분절 상승이 보이지 않는다는 이유로 보험사는 협심증(I20)으로 재분류하려는 시도를 자주 합니다.

하지만 I21.4는 한국표준질병사인분류(KCD)상 명확한 급성심근경색증의 범주입니다.

 

② 심근효소 수치가 기준 미달이라는 주장
CK-MB, Troponin 등의 수치가 낮았다는 이유로 보험사는 “괴사가 증명되지 않았다”며 지급을 거부하는 경우도 있습니다.

 

하지만 검사 시점, 환자 상태, 치료 개입 여부에 따라 수치는 충분히 달라질 수 있습니다.

 

 

③ 의료자문 결과에 의존하는 심사
보험사 내부의 자문 의사 의견을 바탕으로 지급을 거절하는 사례도 많습니다.

 

이 경우 진단의 타당성을 의학적으로 다시 반박할 수 있는 근거 자료가 매우 중요해집니다.

 

 

 

분쟁을 해결하는 현실적인 대응 방법

① 진단 경위를 입증할 수 있는 자료 준비
진단서, 심전도, 혈액검사 결과, 관상동맥조영술 소견, 심초음파 등 핵심 자료를 빠짐없이 확보하고 체계적으로 정리하는 것이 1순위입니다.

 

② 주치의의 상세한 소견 확보
단순히 “심근경색이다”라는 기재가 아니라, 어떤 의학적 근거로 I21.4로 진단했는지 상세히 설명된 주치의 소견서를 받는 것이 핵심입니다.

 

 

③ 전문가의 전략적 대응
실제 의료자문 대응, 의학적 근거 마련, 손해사정서 작성 등은 손해사정사와 같은 전문가가 주도적으로 대응해야 유리합니다.

유사 사례와 자문 결과에 대한 반박 자료도 함께 준비해야 합니다.

 

 

 

④ 보험약관과 정의 기준 재검토
급성심근경색의 정의는 단순히 ST분절 상승 여부로만 판단하지 않습니다.

 

심근효소 수치 상승, 전형적인 흉통, 영상검사 결과 등 두 가지 이상을 충족하면 급성심근경색으로 진단 가능한 것이 일반적입니다.

 

 

 

 

마무리하며

I21.4 진단을 받았다고 해도 보험금이 자동으로 지급되는 것은 아닙니다.

 

심전도 소견이 기준에 못 미친다, 심근효소 수치가 미약하다, 진단의 근거가 부족하다는 등의 사유로 거절당할 수 있습니다.

 

하지만 의학적으로 NSTEMI는 엄연한 급성심근경색이며, 약관과 국제 기준을 바탕으로 보면 분명히 보상 대상입니다.

이처럼 현실적인 문제를 극복하려면 전문가의 조력 하에 정교한 전략으로 대응해야 합니다.

 

보험사 논리에 설득당하지 마시고, 자료와 근거로 반박하며 권리를 지키는 것이 중요합니다.

보험금 분쟁으로 힘들어하고 계신다면, 지금 바로 전문가에게 도움을 요청해 보세요.

 

 

서류만으로도 가능성을 충분히 판단할 수 있습니다.

 

 

 

혼자서 막막하게 고민하기보다는, 정당한 보험금을 수령할 수 있도록 준비된 전문가와 함께 대응하시길 바랍니다.

 

 

 

무료 상담
📞 010-2754-1552