C88.4 위말트림프종 암진단비 지급받으려면 꼭 확인해야 할 3가지

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

건강검진이나 위내시경에서 위말트림프종(C88.4) 진단을 받고 암진단비를 청구하려는 분들이 많은데요. 하지만 병원에서 암으로 진단받았음에도 보험사에서는 암으로 인정하지 않는다며 거절하는 경우가 종종 발생합니다.

 

 

이번 글에서는 보험금 청구 전 반드시 확인해야 할 핵심 3가지를 정리해 드리겠습니다.

 

정확히 알고 준비하면 분쟁 없이 받을 수 있습니다.

 

 

 

 

진단서보다 더 중요한 것? 바로 병리결과지

보험금 청구 시 많은 분들이 진단서에만 의존합니다.

 

하지만 진단서에 'C88.4 말트림프종'으로 진단 확정이 기재되어 있더라도, 조직검사결과지에 다음과 같은 표현이 있다면 문제가 발생할 수 있습니다.

 

● suspicious

● suggestive

● consistent with

● probable

● rule out(R/O)

 

 

이런 문구는 ‘의심되지만 확정은 아니다’라는 의미로, 보험사는 이를 암의 진단확정으로 보지 않고 암진단비 지급을 거절할 수 있습니다.

 

 

따라서 청구 전, 병리결과지를 직접 확인해 의심 표현이 없는지 체크해야 합니다.

 

 

 

 

위더스푼 스코어는 몇 점? 5점 아니면 확인 필요

위말트림프종은 병리학적으로 '위더스푼 스코어(Wotherspoon score)'라는 기준으로 평가됩니다.

 

1~5단계로 분류되며, 이 중 5단계일 때만 ‘확정된 악성 림프종’으로 인정되기 때문에 5단계에 해당한다면 보험금 지급에 문제가 없습니다.

 

문제는 3~4단계에서 진단된 경우, 보험사는 확정되지 않았다는 이유로 지급을 거절하거나 추가 소명을 요구하는 경우가 많다는 점입니다.

 

 

→ 이럴 경우, 면역조직화학염색검사, 단클론성 유전자 검사(PCR) 등을 통해 추가로 확정 소견을 확보하는 것이 매우 중요합니다.

 

 

 

 

실무적으로 가장 빠른 해결법은?

실제로 보험사와 분쟁이 발생하면, 혼자서 대응하는 것은 매우 어렵습니다.

 

서류 해석, 약관 분석, 보험사 담당자 대응 등 전문지식이 없으면 불리한 방향으로 흐를 수밖에 없습니다.

 

 

이런 경우, 보험 청구 실무 경험이 풍부한 손해사정사의 도움을 받는 것이 분쟁을 최소화하고 지급 가능성을 높이는 방법입니다.

 

 

단순 자문이 아닌, 병리결과지 해석부터 부족한 근거 보완, 약관 적용까지 일괄적인 대응 전략이 필요합니다.

 

 

 

 

결론

위말트림프종 C88.4는 정확한 병리학적 근거와 사전에 준비된 대응만 갖춰진다면, 고액암진단비까지 충분히 보상을 받을 수 있는 질환입니다.

 

하지만 문제는 진단서만 믿고 청구를 진행하거나, 보험사의 지급 거절에 아무런 대응 없이 그대로 끝내는 경우입니다.

 

이러한 상황은 불필요한 금전적 손실로 이어질 수 있습니다.

 

 

따라서 보험금 청구 전에 반드시 병리검사 결과지를 세심히 확인하고, 전문가와 상담을 통해 부족한 부분을 보완하는 과정이 매우 중요합니다.

 

의료적 판단과 보험약관 사이의 해석 차이로 인해 발생할 수 있는 분쟁, 지금 이 순간부터라도 꼼꼼히 점검해 보시길 권해드립니다.

 

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