난소경계성종양 D39 암진단비 지급기준 및 청구 방법 핵심정리

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

갑작스럽게 난소경계성종양 진단을 받으면 환자와 가족 모두 혼란과 불안에 빠지게 됩니다. 

 

 

특히 보험사로부터 암진단비를 받는 과정에서 예상치 못한 분쟁이 발생하기도 하는데요. 난소경계성종양은 일반적으로 '경계성'이라는 표현 때문에 보험사가 암으로 인정하지 않고 소액만 지급하는 경우가 많습니다. 

 

 

 

이번 글에서는 난소경계성종양의 정확한 특성과 보험사가 암진단비 지급을 거부하는 이유, 그리고 제대로 보상받기 위한 구체적인 해결방법에 대해서 꼼꼼히 정리하겠습니다.

 

 

 

난소경계성종양(D39)의 정확한 이해

양성과 악성의 중간에 위치한 종양으로, 주로 장액성(serous)과 점액성(mucinous) 유형으로 나뉩니다. 

 

 

질병코드는 대부분 D39를 부여받게 되며, 종양이 주변 조직에 침윤하지 않고 전이 가능성도 낮아 일반암과 구분됩니다. 

 

 

 

대개 초기에 증상이 뚜렷하지 않아서 검진 중 우연히 발견되는 사례가 많은데요. 조직검사에서 "borderline tumor"라는 소견이 기재됩니다.

 

 

 

보험사가 암진단비 지급을 거부하는 이유

가장 큰 이유는 보험사의 '질병분류코드' 심사 때문입니다. 병리학적 결과에 따라 의사가 경계성으로 판단하면 일반암인 C56이 아닌 D39 코드를 부여하게 됩니다.

 

보험사에서는 D코드로 분류되었기 때문에 '암'이 아니라며 진단비의 10~20%인 소액암 수준만 지급합니다. 즉, 질병분류코드만을 기준으로 보험금을 감액하거나 거절하려는 것입니다.

 

 

그러나 보험 약관상 암의 정의는 '코드'가 아니라 '조직검사상 병리학적 진단'에 근거해야 하므로 보험사의 일방적인 판단에만 수긍할 필요는 없습니다.

 

 

 

암진단비 분쟁이 생기는 원인?

과거의 경우 '저등급 악성종양'으로 분류되어 일반 암과 동일한 보상이 가능했습니다. 하지만 2008년 이후 질병분류 기준(KCD)이 바뀌며 경계성으로 재분류되었고, 암진단비 지급이 어려워졌습니다.

 

그런데 2021년 다시 KCD가 개정되며, 일부 장액성 또는 점액성 경계성종양이 일반암에 준하는 질병으로 인정될 여지가 마련되었습니다. 결국, 가입 시점과 진단 시점의 기준을 면밀히 파악해야 하는 상황이 된 것입니다.

 

 

 

암진단비 전액 지급을 받으려면?

보험사에서 지급 거절을 통보했거나, 소액암으로만 지급한다면, 다음 세 가지를 확인해야 합니다.

 

① 조직검사 결과지
조직검사 결과에 "borderline tumor"라는 표현이 있다면, 암 진단의 가능성을 꼼꼼히 재검토해야 합니다. 진단 코드(D39) 자체보다는 조직검사 소견의 해석이 보험금 청구 시 더욱 중요하므로 이와 같은 표현이 있다면 충분히 보상받을 수 있습니다.

 

 

② 보험 가입 시기 확인
보험 가입 시기가 2008년 이전이라면, 당시의 약관 기준에 따라 경계성종양도 암으로 인정될 가능성이 높습니다. 보험사마다 다를 수 있지만, 오래된 약관일수록 소비자에게 유리한 해석이 가능합니다.

 

③ 2021년 이후 진단 시 기준 적용
2021년 한국표준질병사인분류(KCD)가 개정되면서 일부 난소의 장액성·점액성 경계성종양은 암으로 인정될 근거가 마련되었습니다. 따라서 이 기준을 충분히 활용하여 보험사에 대응하면 전액 지급도 가능합니다.

 

 

 

결론 및 조언

보험금 분쟁이 생기면 대부분의 환자는 보험사가 제공하는 제한된 정보를 바탕으로 대응할 수밖에 없습니다. 특히 경계성종양의 경우 기준의 변화나 조직검사 소견 등 복잡한 요소가 많기 때문에 혼자서는 해결이 쉽지 않습니다.

 

따라서 보험사가 소액암 지급만을 주장한다면 포기하지 말고, 정확한 정보를 바탕으로 대응하시는 것이 중요합니다. 

 

 

조직검사 결과지와 가입 당시의 약관, 최신 질병분류 기준을 바탕으로 전문가와 함께 논리적이고 정확하게 대응한다면 생각보다 어렵지 않게 전액을 지급받을 수 있습니다.

 

 

보험사의 일방적인 주장으로 인해 받을 수 있는 보험금을 놓치지 마시고, 손해사정사의 도움을 받아 본인의 정당한 권리를 반드시 찾으시길 바랍니다.

 

지금까지 난소경계성종양 관련 보험금 해결 전문가 손해사정사 박성일이었습니다. 감사합니다.

 

 

 

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