위장관기질종양 D37.1 암진단비 지급 거절, 대응 전략 총정리

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

위장관기질종양(GIST)은 위장관의 근육층에서 발생하는 희귀 종양으로, 크기와 세포 분열 속도에 따라 분류됩니다. 

 

 

 

특히, 병리학적 결과가 D37.1(위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물)로 분류된 경우, 보험사는 이를 경계성으로 판단하여 암진단비 지급을 거절할 가능성이 높은데요.

 

하지만 위장관기질종양이 단순히 경계성종양으로만 분류되는 것이 아니라는 점을 고려하면, 올바른 대응을 통해 암진단비를 지급받을 가능성을 높일 수 있습니다.

 

 

 

오늘 포스팅에서는 지급 거절이 발생하는 주요 원인과 이에 대한 효과적인 대응 전략을 정리해 보겠습니다.

 

 

 

위장관기질종양 D37.1, 왜 지급 거절이 발생하는가?

보험사는 암진단비 지급을 제한하기 위해 여러 기준을 적용합니다. 위장관기질종양이 D37.1 코드로 기재된 경우, 보험사는 다음과 같은 이유를 들어 보상을 거부할 수 있습니다.

 

 

① 경계성 종양으로 분류
D37.1은 약관상 경계성(암으로 확진되지 않은 신생물)으로 분류됩니다. 보험사는 이를 근거로 일반암(C코드)로 보기 어렵다는 입장을 취하며, 소액의 진단비(유사암 기준)만 보상하려고 합니다.

 

② 종양의 전이 및 침윤 부족
보험사는 일반적으로 전이 및 침윤 여부를 암진단비 지급의 핵심 기준으로 삼습니다. GIST의 경우 종양의 크기가 작거나 전이가 확인되지 않는다면, 보험사는 이를 악성종양이 아닌 위험성이 낮은 종양으로 간주하여 보상을 거부할 수 있습니다.

 

③ 치료 방식에 따른 제한
위장관기질종양의 치료는 주로 외과적 절제술(수술)로 이루어지며, 수술만으로 완치되는 사례가 많습니다. 이에 따라 보험사는 항암 치료 없이 치료가 종료된 경우, 이를 악성으로 보기 어렵다는 논리를 적용하여 보상을 제한하려 합니다.

 

④ 의료 자문 시행
보험사는 의료 자문을 통해 주치의 소견과 다른 판단을 내릴 수 있습니다. 크기가 작고, 침윤이나 전이가 없다는 근거로 경계성에 해당한다는 의료 자문 회신문을 근거로 보험금 지급을 거절할 가능성이 높습니다.

 

 

 

위장관기질종양 D37.1, 암진단비 받기 위한 전략

① 병리학적 결과 검토
보험금 청구 전 조직검사 결과를 면밀히 확인해야 합니다. 주요 확인 사항은 다음과 같습니다.

● 종양 크기: 5cm 이상이면 악성 가능성이 높음

●  유사분열지수(Mitotic Index): 5/50HPF 이상이면 암으로 판단될 가능성이 있음

●  KIT/CD117 발현 여부: GIST 진단에 중요한 지표로, 발현이 확인되면 암으로 볼 수 있는 근거가 될 수 있음

 

이와 같은 요소를 분석하여, 종양이 단순한 경계성이 아닌 암으로 인정될 가능성이 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

 

 

② KCD 및 ICD 기준 확인
2021년부터 적용된 새로운 한국표준질병사인분류(KCD) 기준에 따르면, GIST는 C코드(악성)로 통일되었습니다. 하지만 국내에서는 아직 D37.1 코드가 적용되는 경우가 많아 분쟁이 발생할 수 있습니다.

 

 

따라서, 최신 KCD 기준을 근거로 GIST가 암으로 인정될 수 있는 논리를 마련하는 것이 필요합니다.

 

 

 

③ 손해사정사의 도움 활용

손해사정사는 보험 약관 및 사례 분석을  통해 정당한 보상이 이루어질 수 있도록 보험사에 의견을 진술합니다. 

 

 

손해사정사의 도움을 받으면 보험사의 지급 거절 논리를 면밀히 파악하고 효과적인 대응 전략을 수립할 수 있어, 암진단비 전액을 지급받을 가능성을 크게 높일 수 있습니다.

 

 

 

 

결론

위장관기질종양(GIST)이 D37.1 코드로 진단되더라도 2021년부터 적용된 KCD 기준에 따라 C코드(악성)로 통일되었다는 점을 근거로 암진단비 지급을 주장할 수 있습니다.

 

 

 

혼자서 진행하기 어려우시다면 전문가인 손해사정사의 도움을 받아 효과적인 대응 전략을 수립하여 정당한 보상을 받아보시길 바랍니다.

 

 

 

무료 상담

📞 010-2754-1552