보험금 분쟁 해결 센터

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 식도암은 예후가 좋지 않은 암 중 하나로, 치료비도 부담이 큰 편입니다. 이를 대비해 많은 분들이 암보험을 준비하지만, 막상 진단을 받고 보험금을 청구했을 때 일부만 지급되거나 거절되는 일이 종종 발생하는데요. 가장 흔한 이유는 '진단 코드만 보고 청구했다'는 점입니다. 암코드만으로 보상이 결정되지 않는 이유를 짚어보겠습니다. 진단코드만으로는 보험금 지급이 보장되지 않습니다 식도암은 일반적으로 질병코드 C15가 부여되지만, 그 자체로 암진단비가 지급된다고 단정할 수는 없습니다. 보험사는 C15로 기재된 진단서 외에도 조직검사결과지를 요구하며, 실제로는 이 결과지를 바탕으로 침윤 여부를 따져 지급 여부를 결정합니다. 예를 들어, 조직검사 결과에 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 자전거와 자동차 간의 교통사고는 해마다 증가하고 있습니다. 특히 출퇴근이나 운동, 취미생활로 자전거를 타는 인구가 늘면서 사고 발생 위험도 함께 높아지고 있죠. 하지만 사고 이후 합의금을 산정하고 보상을 받는 과정은 단순치 않습니다. 특히 자동차와의 충돌로 부상을 입은 경우, 치료 이후 어떤 절차로 합의금을 청구해야 하는지 몰라 손해를 보는 일이 많은데요. 오늘 포스팅에서는 자전거 교통사고로 부상을 입은 피해자가 반드시 알아야 할 보상 항목과 절차, 그리고 주의사항을 정리해 보았습니다. 자전거 교통사고 시 가장 먼저 확인할 것 ① 상대방 보험 가입 여부 가해 차량이 자동차라면 대부분 책임보험 또는 종합보험에 가입되어 있으므로, 사고 접수 후 보험..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 예기치 못한 사고로 팔꿈치를 다쳐 골절을 경험하는 분들이 많은데요. 단순히 뼈가 붙는다고 끝나는 것이 아니라, 치료 이후에도 팔꿈치 관절의 운동 범위가 제한되거나 통증이 지속된다면 '후유장해'로 이어질 수 있습니다. 이때 제대로 준비하지 않으면, 받을 수 있는 보험금조차 놓칠 수 있다는 사실을 아시나요? 오늘은 팔꿈치골절 후 남게 되는 후유장해를 어떻게 인정받고, 보상을 제대로 청구하는지에 대해 정리해 보겠습니다. 1) 후유장해란? 단순 통증과는 다릅니다단순한 불편함이나 일시적 통증이 아니라, 치료가 종료된 이후에도 관절의 기능 저하가 영구적으로 남아있고, 일상생활이나 업무수행에 지속적으로 영향을 미치는 상태를 의미합니다. 보험금을 청구..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 뇌종양 중 성상세포종(astrocytoma)은 발생 빈도가 높은 대표적 신경교종으로, WHO 분류 기준에 따라 악성도와 보상 범위가 크게 달라지는 질환입니다. 하지만 진단서에 'D43' 코드가 기재되었다는 이유로 암진단비가 축소되거나 거절되는 사례가 빈번히 발생하고 있는데요.오늘은 이 성상세포종에 대해 고액 보상을 위해 반드시 확인해야 할 핵심 요건들을 정리해 드립니다. 진단 코드만으로 보상을 단정 지어선 안 됩니다많은 환자들이 진단서에 기재된 ‘D43’이라는 코드만을 보고 경계성종양으로 단정 지어, 보험사에서 제시한 소액암진단비 지급에 그대로 동의하게 되는 경우가 많습니다. 그러나 실제로는, 같은 성상세포종이라 하더라도 보험 가입 시기, 병리학..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. “분명 신장암이라고 했는데 왜 암진단비가 일부만 나오죠?” 요즘 보험금 청구 과정에서 신장암 관련 분쟁을 겪는 사례가 늘고 있습니다. 진단서에 ‘C64’ 또는 ‘D41’ 코드가 기재되어 있음에도 불구하고, 보험사에서는 전액이 아닌 일부만 지급하려 하거나, 경계성종양이라며 소액암만 지급하는 일이 반복되고 있는 것이죠. 하지만 진단서에 적힌 코드만으로 모든 것이 결정되는 것은 아닙니다. 보험 가입 시점, 조직검사 결과, 약관의 해석까지 세 가지 요소가 맞아떨어져야만 정당한 보험금을 온전히 받을 수 있습니다. 보험사 감액 사유, 알고 계신가요?최근 병원에서 진단되는 대표적인 신장 종양은 다음과 같습니다. ● Multilocular cystic r..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 일상생활이나 작업 현장에서 발생하는 손가락 절단 사고는 신체적 충격뿐 아니라 직업적인 제한, 경제적 어려움까지 초래할 수 있습니다. 특히 절단 이후 접합 수술이나 봉합 처치를 받았다고 하더라도, 손가락 기능이 회복되지 않는다면 개인보험을 통한 후유장해보험금 청구가 가능한데요. 하지만 실제 보상을 받기 위해선 단순한 절단 사실만으로는 부족하며, 구체적인 기준과 자료 준비가 필요합니다. 오늘은 이러한 보상을 받기 위한 핵심 요건과 전략에 대해 설명드리겠습니다. 절단 vs 기능 장해, 구분부터 시작해야 합니다절단 상태는 보통 영상 검사(X-ray 등)를 통해 명확하게 확인되므로 별도의 경과 기간 없이 바로 청구가 가능합니다. 예를 들어 엄지 손가락..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 파킨슨병은 시간이 지날수록 증상이 점진적으로 악화되는 대표적인 신경계 퇴행성 질환입니다. 손 떨림이나 근육의 경직, 느려진 움직임이 시작이지만, 결국에는 일상생활 대부분을 누군가의 도움 없이 수행하기 어렵게 만드는 심각한 상태로 이어지는데요. 이처럼 신체 기능이 영구적으로 손상된 경우, 보험 가입 시 포함된 질병후유장해 담보를 통해 보상 청구가 가능하지만, 이 과정은 결코 단순하지 않습니다. 평가 시점, 그 타이밍이 보상 여부를 좌우합니다실제 실무에서는 평가 시기가 지나치게 빠르면 “아직 치료를 통해 호전 가능성이 있다”는 이유로 거절되고, 너무 늦으면 “사망 임박”이라는 이유로 후유장해 대신 사망보험금만 지급하겠다는 안내를 받기도 합니다. ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 일상에서 한순간의 낙상이나 사고로 발목이 골절되는 일이 있습니다. 특히 내과, 외과, 후과가 함께 골절되는 삼복사골절은 손상이 크고 수술까지 이어지는 경우가 많은데요. 문제는 골절 자체보다 치료 이후 남는 기능 제한, 즉 후유장해입니다. 그런데 많은 분들이 후유장해보험금을 청구하지 않거나, 감액되는 결과를 마주하고 있습니다. 오늘 포스팅에서는 감액 없이 보상받기 위해 반드시 확인해야 할 3가지 핵심 포인트를 정리해 드립니다. 장해가 인정되려면 ‘증명’이 핵심입니다삼복사골절 후 단순 진단서만으로는 보험금이 지급되지 않습니다. ① 운동각도 측정 자료 필요발목의 굴곡, 신전, 회내·회외 각도를 정형외과에서 측정받아야 합니다. 이 결과가 정상 범위..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   경동맥협착은 뇌혈관이 좁아지는 질환으로, 뇌졸중의 주요 원인이 되는 위험 질환입니다.    이 질병은 국제질병분류상 I65.2 코드로 분류되며, 일반적으로 뇌졸중 또는 뇌혈관질환 진단비 특약의 보장 범위 안에 포함되어 있는데요.   그럼에도 불구하고, 청구 과정에서 지급이 거절되는 사례가 끊임없이 반복되고 있습니다. 오늘은 이와 관련하여 자세하게 알려드리려고 합니다.  왜 보험사는 지급을 거절하는 걸까?① 명확한 기준이 없는 ‘협착률’ 보험사는 협착률이 50% 이상일 때만 진단비 지급이 가능하다고 주장하는 경우가 많습니다. 하지만 약관 어디에도 이와 같은 수치는 명시되어 있지 않으며, 의학계 역시 절대적인 기준으로 삼고 있지 않습니다.   ② 초음파·MR..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.    암보험을 가입하신 분들이라면 '폐의 제자리암' 진단을 받았을 때 암진단비가 제대로 지급되는지 궁금해하실 겁니다.   특히 최근 폐의 제자리암(D02.2)으로 진단된 분들이 보험사로부터 일부 보험금만 지급받고 분쟁이 발생하는 사례가 많아지고 있는데요.  이번 글에서는 폐의 제자리암 D02.2가 어떤 질환인지, 보험금 청구 시 어떤 점을 반드시 확인해야 하는지, 실제 청구 과정에서 문제가 되는 핵심 포인트를 정리해 보겠습니다.    폐의 제자리암 D02.2란?폐의 제자리암(D02.2)은 병리학적으로 Carcinoma in situ 상태를 의미합니다.   이는 암세포가 폐 상피 내에 국한되어 있으며, 주변 조직으로 침윤하지 않은 초기 단계의 종양을 말합니다...