안녕하세요
보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.
“분명 신장암이라고 했는데 왜 암진단비가 일부만 나오죠?”
요즘 보험금 청구 과정에서 신장암 관련 분쟁을 겪는 사례가 늘고 있습니다.
진단서에 ‘C64’ 또는 ‘D41’ 코드가 기재되어 있음에도 불구하고, 보험사에서는 전액이 아닌 일부만 지급하려 하거나, 경계성종양이라며 소액암만 지급하는 일이 반복되고 있는 것이죠.
하지만 진단서에 적힌 코드만으로 모든 것이 결정되는 것은 아닙니다. 보험 가입 시점, 조직검사 결과, 약관의 해석까지 세 가지 요소가 맞아떨어져야만 정당한 보험금을 온전히 받을 수 있습니다.
보험사 감액 사유, 알고 계신가요?
최근 병원에서 진단되는 대표적인 신장 종양은 다음과 같습니다.
● Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential
● Clear cell papillary renal cell carcinoma
이 두 가지는 2021년부터 적용된 KCD(한국표준질병사인분류) 8차 기준에 따라 D41 코드, 즉 경계성종양으로 분류됩니다. 보험사는 이 기준을 근거로 “해당 종양은 악성이 아니므로 일반암 진단비는 지급 불가”라는 논리를 내세웁니다.
그렇다면 이 기준이 언제부터 바뀐 것일까요?
2021년 1월 1일 이전에 가입한 보험은 KCD 7차 기준을 따르게 되는데요. 당시에는 위의 종양들이 명확히 ‘경계성’으로 분류되지 않았고, 대부분 C64 악성신생물로 간주되었던 것입니다.
즉, 보험가입 시점에 따라 적용 기준 자체가 바뀌는 만큼, 현행 기준이 아닌 당시 기준이 핵심 판단 요소가 되는 것입니다.
단순 코드보다 중요한 건 ‘조직검사’와 ‘해석’
진단서만 보고 보험금 청구를 끝낸다면, 받을 수 있는 권리를 스스로 포기하는 셈입니다.
진단서상 C64 코드가 있다 하더라도, 조직검사결과에서 경계성 소견이 명확히 확인된다면 보험사에서는 감액 논리를 내세워 진단비를 줄이려 할 것입니다.
반대로, 진단서에 D41 코드가 부여된 경우라 하더라도, 보험가입 시점 기준 + 조직검사 해석 + 약관 정의가 유리하게 적용된다면 일반암진단비 전액 지급이 가능합니다.
이렇듯 단순한 질병코드만으로는 진실을 알 수 없습니다.
진단을 뒷받침하는 병리 소견, 가입 당시 적용되는 약관 기준, KCD의 변화 등을 총체적으로 살펴야만 합니다.
어떻게 대응해야 할까?
가장 중요한 대응은 ‘전문가의 손해사정서’ 작성입니다.
단순히 민원 넣고 기다리는 방식으로는 보험사의 벽을 넘기 어렵습니다. 하지만 전문 손해사정사가 다음의 자료를 체계적으로 분석하여 반박 논리를 구성한다면, 충분히 결과를 바꿀 수 있습니다.
필요한 핵심 자료는 다음과 같습니다.
● 보험가입증권 (가입일 명시)
● 병리조직검사결과지 (형태학적 분류 및 소견 확인)
● 진단서 (코드 기재 여부와 명칭)
● 보험사 감액 안내문 (있는 경우)
이 자료들을 바탕으로 손해사정서는 단순 주장이 아닌, 보험사가 내부적으로 받아들일 수밖에 없는 근거 중심의 문서로 작성되어야 합니다. 판례, 금융감독원 분쟁조정례, 유사 지급 사례 등도 근거로 첨부하면 더욱 강력한 반박 자료가 됩니다.
결론: “코드보다 중요한 건 해석과 준비입니다”
C64 코드가 있다고 해서 무조건 지급되는 것도 아니고, D41 코드라 하여 무조건 감액되는 것도 아닙니다.
핵심은 그 코드가 어떤 맥락에서 기재되었고, 당시 약관과 기준이 어떤 의미를 가지는지를 분석하고 해석하는 데 있습니다.
신장암은 침윤 여부와 병리 등급에 따라 일반암 또는 경계성종양으로 갈릴 수 있는 대표적인 질환입니다. 따라서 반드시 전문가와 함께 자료를 검토하고 손해사정서를 통한 논리적 대응이 필요합니다.
도움이 필요하시다면 아래의 번호로 문의주세요. 정당한 권리를 찾아드리겠습니다.
무료 상담
📞 010-2754-1552
'질병, 진단비' 카테고리의 다른 글
| C15 식도암 암진단비 제대로 보상 받으려면 꼭 확인할 점은? (0) | 2025.04.30 |
|---|---|
| 성상세포종 D43, 암진단비 받기 위한 핵심 요건은 이것 (0) | 2025.04.25 |
| I65.2 경동맥협착 진단비 지급이 왜 이렇게 어려운걸까? (1) | 2025.04.11 |
| 폐의 제자리암 D02.2, 암진단비 청구 전에 반드시 알아야 할 핵심 정보 (0) | 2025.04.02 |
| C77 갑상선암 림프절전이 암진단비 전액 보상 과연 받을 수 있을까? (1) | 2025.04.01 |