보험금 분쟁 해결 센터

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.  보험금을 청구하려고 진단서를 들여다보다 보면 가장 먼저 눈에 띄는 것이 질병코드입니다.   특히 신우암으로 진단받으신 분들께서는 C65라는 코드를 보고 자연스럽게 "일반암 진단비가 전액 지급되겠구나"라고 기대하실 수 있는데요.    그러나 실제 청구 과정에서는 생각과 다른 결과를 맞닥뜨리는 경우가 많습니다. 오늘은 왜 이런 일이 발생하는지, 그리고 어떤 점을 반드시 확인해야 억울한 결과를 피할 수 있는지 알려드리겠습니다.   신우암, 진단 코드만으로 판단하면 위험합니다먼저 신우암에 대해 간략히 짚고 넘어가겠습니다. 신우란 신장에서 만들어진 소변이 방광으로 흘러가기 전 머무르는 공간으로, 이곳에서 발생하는 악성종양을 신우암이라고 합니다.    조직학적으로는 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   건강검진을 통해 대장내시경을 받다 보면 용종이 발견되어 제거되는 일이 흔합니다.   이때 조직검사에서 ‘관상선종(Tubular adenoma)’으로 확인되었고, 진단서에 ‘결장의 양성신생물(D12.6)’ 코드가 기재되었다면, 많은 분들이 보험금 청구를 해도 되는지 고민하게 됩니다.    특히, 제자리암진단비 대상이 될 수 있는지 실무적인 해석이 필요한 경우가 많은데요. 오늘은 D12.6 관상선종과 제자리암 청구 사이의 기준과 실무적 대응 방법을 정리해드립니다.    D12.6은 양성종양 코드, 하지만 끝이 아닙니다① 질병코드 D12.6의 의미 D12.6은 ‘상세불명의 결장 양성신생물’이라는 코드로, 일반적으로는 진단비 지급 대상에서 제외됩니다.   보통 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   건강검진이나 위내시경에서 위말트림프종(C88.4) 진단을 받고 암진단비를 청구하려는 분들이 많은데요. 하지만 병원에서 암으로 진단받았음에도 보험사에서는 암으로 인정하지 않는다며 거절하는 경우가 종종 발생합니다.  이번 글에서는 보험금 청구 전 반드시 확인해야 할 핵심 3가지를 정리해 드리겠습니다.  정확히 알고 준비하면 분쟁 없이 받을 수 있습니다.    진단서보다 더 중요한 것? 바로 병리결과지보험금 청구 시 많은 분들이 진단서에만 의존합니다.  하지만 진단서에 'C88.4 말트림프종'으로 진단 확정이 기재되어 있더라도, 조직검사결과지에 다음과 같은 표현이 있다면 문제가 발생할 수 있습니다.  ● suspicious ● suggestive ● con..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   보험금 청구 후 예상치 못한 문자 한 통."현장심사가 진행될 예정입니다." 이 문구를 처음 접한 분들은 적지 않은 당황과 불안을 느끼게 되는데요. '무언가 문제가 있다는 뜻인가?', '정상적으로 청구했는데 왜 조사가 필요한 거지?'라는 의문이 생기기 마련입니다.    하지만 이 절차는 모든 경우에 불이익으로 이어지지는 않으며, 사전에 내용을 충분히 숙지하고 대응한다면 원활하게 마무리될 수 있습니다. 지금부터 꼭 알아야 할 핵심 내용을 단계별로 정리해 드리겠습니다.    왜 이 절차가 발생할까? ① 서류만으로 판단하기 어렵거나, ② 진단 내용이 모호한 경우, 혹은 ③ 청구 금액이 비교적 크다면 확인 절차가 필요하다고 판단될 수 있습니다.  특히 ④ 보험 가..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   갑작스러운 교통사고로 당황스러워 보험사에 모든 것을 맡기시는 경우가 많습니다.   하지만 보험사는 여러분의 입장에서 모든 손해를 챙겨주지 않기 때문에, 때로는 전문가의 도움이 필수적입니다.    특히 보상액이 크게 차이나는 골절이나 인대 손상 등 부상이 심각한 경우에는 정확한 보험금 합의를 위해 교통사고손해사정사의 역할이 중요합니다.    이번 글에서는 피해자로서 반드시 알아야 하는, 보험사 담당자는 알려주지 않는 합의 꿀팁 3가지를 명확히 정리해 드리겠습니다.    적정 합의금 산정을 위한 핵심 팁보험사가 제시하는 합의금이 충분한지 고민될 때 가장 먼저 해야 하는 것은 내가 받을 수 있는 손해 항목을 정확히 이해하는 것입니다.    크게 치료비 외에도 ..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   일상에서 발생하는 사고나 특정 질병으로 인해 척수에 손상이 가해지면 신경계 기능이 저하될 가능성이 큽니다.    이로 인해 마비나 운동 제한이 발생하면 장해 판정을 받을 수 있으며, 이를 근거로 보험금을 청구할 수 있지만, 지급 절차는 간단하지 않으며, 보험사가 보상 지급을 줄이거나 거절하는 경우도 많습니다.    따라서 확실한 보상을 받기 위해 반드시 확인해야 할 핵심 사항을 정리해 보겠습니다.    척수손상의 원인과 후유증척수는 신체 움직임과 감각을 조절하는 중요한 역할을 담당하며, 손상이 발생하면 다양한 신체적 장애를 초래할 수 있습니다. 특히 외부 충격에 의해 발생하는 경우가 많으며, 주요 원인은 다음과 같습니다. ● 교통사고 ● 낙상 및 추락 사..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   갑작스럽게 난소경계성종양 진단을 받으면 환자와 가족 모두 혼란과 불안에 빠지게 됩니다.   특히 보험사로부터 암진단비를 받는 과정에서 예상치 못한 분쟁이 발생하기도 하는데요. 난소경계성종양은 일반적으로 '경계성'이라는 표현 때문에 보험사가 암으로 인정하지 않고 소액만 지급하는 경우가 많습니다.    이번 글에서는 난소경계성종양의 정확한 특성과 보험사가 암진단비 지급을 거부하는 이유, 그리고 제대로 보상받기 위한 구체적인 해결방법에 대해서 꼼꼼히 정리하겠습니다.   난소경계성종양(D39)의 정확한 이해양성과 악성의 중간에 위치한 종양으로, 주로 장액성(serous)과 점액성(mucinous) 유형으로 나뉩니다.   질병코드는 대부분 D39를 부여받게 되며,..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   위장관기질종양(GIST)은 위장관의 근육층에서 발생하는 희귀 종양으로, 크기와 세포 분열 속도에 따라 분류됩니다.    특히, 병리학적 결과가 D37.1(위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물)로 분류된 경우, 보험사는 이를 경계성으로 판단하여 암진단비 지급을 거절할 가능성이 높은데요. 하지만 위장관기질종양이 단순히 경계성종양으로만 분류되는 것이 아니라는 점을 고려하면, 올바른 대응을 통해 암진단비를 지급받을 가능성을 높일 수 있습니다.    오늘 포스팅에서는 지급 거절이 발생하는 주요 원인과 이에 대한 효과적인 대응 전략을 정리해 보겠습니다.   위장관기질종양 D37.1, 왜 지급 거절이 발생하는가?보험사는 암진단비 지급을 제한하기 위해 여러 기준을 적..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.   최근 들어 고령층뿐만 아니라 젊은층에서도 척추압박골절로 후유장해가 발생하여 보험금을 청구하는 사례가 늘고 있습니다.   하지만 보험사는 다양한 이유로 보험금 지급을 축소하거나 거절하려고 시도하는 경우가 많아, 정확한 정보를 알고 대비해야 합니다.    오늘은 보험금 삭감 없이 정당한 보상을 받기 위해서 꼭 알아둬야 하는 주요 사항을 깔끔하게 정리해드리겠습니다.   척추압박골절, 꼭 수술을 해야 보험금 지급?많은 분들이 수술을 하지 않으면 보험금을 받을 수 없다고 오해하는데, 사실은 그렇지 않습니다.   압박골절의 경우 수술 여부와 관계없이 청구할 수 있습니다. 보험사는 압박 정도, 변형 각도, 운동 기능 저하를 기준으로 평가합니다.   따라서 수술을 받지..