I63.9 만성 뇌경색 old infarction 진단비 받으려면 어떻게 해야할까

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

뇌경색 진단을 받았지만, 보험금은커녕 “보상 대상이 아니다”라는 말을 들으셨나요?

 

 

특히 영상판독지에 old infarction, chronic infarction, lacunar infarction이라는 표현이 적혀 있다면, 진단비 청구가 예상보다 더 어려울 수 있는데요.

 

 

이 글에서는 ‘영상소견만으로는 부족한 이유’와 청구에 꼭 필요한 준비 요소를 정리해 드립니다.

 

 

 

영상소견만으로는 왜 부족할까?

① 단어 해석만 보고 보상 여부를 판단
보험사는 영상판독지에 'old infarction'이라는 문구만으로 “이미 오래전에 생긴 병변이다”, “보험가입 전 발병한 것일 수 있다”는 해석을 하곤 합니다. 

 

 

하지만 이는 단순한 판독결과일 뿐, 정확한 진단일을 특정하거나 보상 여부를 단정 짓는 기준이 아닙니다.

 

 

② 진단 확정 기준은 더 넓습니다
약관에서는 CT, MRI, MRA 같은 영상검사와 신경학적 검진, 병력을 종합적으로 고려해 진단하도록 규정되어 있습니다. 단순히 영상 한 줄로 판단할 수 없는 이유입니다.

 

 

③ 신경학적 증상 없으면 무조건 부지급?
많은 소비자들이 증상이 가벼웠거나 일시적이었던 경우, “증상이 없어서 안된다”는 답변을 받습니다. 하지만 약관에서 증상 지속기간이나 심각도에 대한 명확한 기준이 없다면, 영상상 병변 유무와 의사의 종합적 판단이 우선시 됩니다.

 

 

더불어 최근에는 건강검진이나 경미한 증상으로 촬영한 MRI에서 예상치 못한 만성 병변이 발견되는 경우가 많아졌습니다. 

 

 

이로 인해 본인의 병을 뒤늦게 인지하고 청구를 진행하는 경우도 흔해졌지만, 보험사는 여전히 “확정 진단으로 보기 어렵다”는 입장을 유지하고 있는 실정입니다. 그래서 사전에 이를 반박할 수 있는 논리를 준비하는 것이 중요합니다.

 

 

 

 

진단비 받기 위해 꼭 준비해야 할 자료는?

① 과거 병력 및 통원 기록
보험 가입 전 뇌 관련 질환이나 진료 이력이 없다는 것을 입증할 수 있다면, 가입 이후 발병임을 주장할 수 있는 근거가 됩니다.

 

 

② 진단서 + 영상판독지 + 주치의 소견
특히 주치의 소견서에는 발병 시점 추정, 병변의 성격, 기존 병력 유무, 뇌경색에 해당하는 의학적 소견 등이 포함되어야 설득력을 가집니다.

 

 

③ KCD 분류 기준 확인
한국표준질병사인분류(KCD) 기준에서는 ‘만성’과 ‘급성’ 뇌경색을 구분하지 않으며, old infarction도 I63.9에 해당합니다. 이 기준은 진단코드가 맞는지를 따질 때 중요한 기준이 됩니다.

 

 

 

 

전문가가 강조하는 핵심 포인트

진단명에 I63.9가 적혀 있어도, 보험금은 저절로 지급되지 않습니다.

 

영상소견과 증상, 진단 시점, 한국표준질병사인분류(KCD) 기준 등을 종합적으로 분석해야 하며, 보험사의 심사 흐름을 이해한 실무적 대응이 무엇보다 중요합니다.

 

특히 의료자문 요청이 들어왔을 때 무조건 동의하면 불리한 결과가 나올 수 있으므로, 사전 자료 준비와 전략 수립이 필수적입니다. 단순히 자료를 제출하고 기다리는 수동적인 청구 방식으로는 보장받기 어렵습니다.

 

 

 

마무리

I63.9 만성 뇌경색 진단비는 단순히 ‘코드가 맞는다’는 이유만으로 지급되지 않습니다.

 

 

그렇다고 해서 보상을 포기할 필요도 없습니다. 진단서 한 장보다 더 중요한 것은 ‘진단을 어떻게 해석하느냐’입니다.

 

해당 진단을 받았지만 청구하지 못하셨거나, 이미 거절 통보를 받으셨다면 혼자 고민하지 마시고 전문가에게 상담을 요청해 보세요.보상 경험이 풍부한 손해사정사가 진단서부터 제출자료까지 하나하나 점검해 드리겠습니다.

 

 

 

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