보험금 분쟁 해결 센터

외상성뇌출혈 후유장해보험금 보상을 어떻게 받아야 할지 모르시겠다면

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 교통사고나 낙상 등으로 외상성뇌출혈 진단을 받은 경우, 단순한 치료비 외에도 후유장해보험금 청구가 가능한 경우가 많습니다. 그러나 많은 분들이 진단서만 발급받으면 보상이 되는 것으로 알고 있다가, 보험사로부터 감액 또는 부지급 통보를 받고 당황하곤 하는데요. 특히 뇌출혈로 인한 후유증은 회복이 장기화되며, 운동장애, 인지저하, 언어장애 등 실생활에 심각한 영향을 주는 만큼, 보험금 청구에서도 약관 및 의학적 요건을 충족하는 정밀한 준비가 필요합니다. 이번 글에서는 외상성뇌출혈로 인한 후유장해보험금을 청구할 때 반드시 검토해야 할 핵심 요소들을 실제 청구 실무 흐름에 따라 정리해 보겠습니다. ① 외상성뇌출혈과 자발성 출혈의 보장 차이 보험 청구..

C16 위장관기질종양 GIST 암진단비 분쟁, 진단서만 믿으면 손해봅니다

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 위장관기질종양(GIST)은 위, 소장 등 소화관 전반에 발생할 수 있는 희귀 종양입니다. 조직학적 특성상 일반적인 암과는 다른 양상을 보이지만, 종양의 크기나 세포의 분열 속도에 따라 충분히 악성으로 평가될 수 있어 암진단비 청구의 대상이 될 수 있습니다. 하지만 실제 현장에서는 진단서상 C16 코드가 기재되어 있음에도 불구하고 보험금 전액이 지급되지 않는 사례가 빈번하게 발생하고 있는데요. 분명히 일반암에 해당하는 질병코드를 부여받았음에도 보험사는 지급을 거절하거나 감액하는 이유는 무엇일까요? ① 단순 진단코드만으로는 부족합니다보험금 청구에서 가장 많이 오해하는 부분은 “진단서에 C16만 있으면 무조건 전액 지급된다”는 믿음입니다. 그러..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 갑작스럽게 발생한 가족의 사망. 사망진단서에 적힌 '급성심장사', '심정지'라는 단어를 보는 순간 많은 분들이 진단비는 해당사항이 없겠구나 하고 생각하실 텐데요. 실제로 보험사도 이러한 진단명을 근거로 진단비를 거절하는 경우가 대부분입니다. 하지만 보험금 청구는 단순한 진단명 하나만으로 결정되지 않습니다. 사망 원인이 '심근경색'으로 추정될 수 있는지, 이를 입증할 수 있는 객관적인 근거가 있는지가 핵심입니다. 오늘 포스팅에서는 급성심장사라고 기재된 경우에도 급성심근경색 진단비를 수령할 수 있는 조건과 준비사항을 정리해드리겠습니다. ① 단순한 진단명에 속지 마세요 사망진단서에 ‘급성심장사’로 적혀 있더라도, 이는 사망 원인이 불분명한 상..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 조현병은 환청이나 망상, 현실감각의 왜곡 등으로 인해 정상적인 사고 능력이 저하되는 중증 정신질환입니다. 이러한 질병을 앓던 피보험자가 스스로 목숨을 끊은 경우, 단순히 고의적인 행동이 아닌 질병에 따른 사고로 보아야 한다는 의견이 많습니다. 하지만 보험사는 대부분 이를 고의사고로 간주하고, 사망보험금 지급을 거절하는 경우가 많죠. 다행히 약관에는 “심신상실 등 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해한 경우”에는 예외적으로 보험금을 지급한다는 조항이 존재합니다. 오늘 포스팅에서는 심신상실 입증과 관련된 핵심 조건과 함께, 이러한 분쟁에 대응하는 전략에 대해 자세히 알아보겠습니다. 일상생활을 했다는 이유만으로 배제할 수는 없습니..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 건강검진 중 혹은 두통, 어지럼증으로 병원을 찾았다가 '기타 명시된 뇌혈관질환(I67.8)'이라는 생소한 진단을 받고 놀라신 분들이 많습니다. 이 진단코드가 보험 약관상 ‘뇌혈관질환 진단비’ 특약에 해당되어 보험금 청구가 가능하다고 생각되지만, 실제 청구 과정에서 보험금이 거절되는 사례가 빈번히 발생하고 있는데요. 단순히 진단서만 제출하는 방식으로는 보상받기 어렵기 때문에, 사전에 철저한 준비가 필요합니다. 뇌소혈관질환 보험사 지급 거절 주요 사유 정리 ① 신경학적 증상 부족 주장 보험사는 보통 편마비, 언어장애, 시야결손 등 명확한 신경학적 결손이 없는 경우, 질병으로 인정할 수 없다고 판단합니다. 단순 두통이나 어지럼증은 일상적인 증상이..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 건강검진 중 예상치 못한 '대뇌동맥류' 진단을 받는 사례가 점점 늘고 있습니다. 특히 '파열되지 않은' 형태의 뇌동맥류는 KCD 분류상 I67.1 코드로 진단되며, 많은 분들이 이를 근거로 뇌혈관 관련 진단비를 청구하려 하는데요. 그러나 단순히 진단서가 발행됐다고 하여 보험금이 자동 지급되는 것은 아닙니다. 실제로는 진단 적정성, 검사 방법, 병변 크기 등을 이유로 보험사가 지급을 거절하거나 자문 절차로 이관하는 경우가 상당히 많습니다. 보험사가 거절하는 대표적인 사유 ① 영상검사만으로는 진단이 불충분하다고 주장 CT Angio 또는 MRA 검사만으로 진단된 경우, 보험사는 뇌혈관조영술 미실시를 이유로 정확성이 낮다고 판단합니다. 약관상 다..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 건강검진에서 우연히 발견된 직장유암종. 병원에서는 분명히 C20, 즉 ‘직장의 악성신생물’로 진단서를 발급했는데, 보험사에서는 “암이 아니다”라며 암진단비를 지급하지 않는 일이 벌어집니다. 이런 상황을 겪고 있는 분들이라면 지금부터 알려드릴 내용을 꼭 확인해보셔야 합니다. C20 코드인데도 지급이 안 되는 이유?진단서에 C20이 적혀 있어도 단순히 암진단비가 나오는 구조는 아닙니다. 보험사는 조직검사결과, 치료 방식, 전이 여부 등을 꼼꼼히 따져서 지급 여부를 결정합니다. 특히 다음과 같은 사유로 지급을 거절하거나 감액하는 경우가 많습니다. ● 종양 크기가 1cm 미만 ● Ki-67 지수, 유사분열수 낮음 ● 침윤·전이 소견 없음 ● 내시경적 절제술로..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 암 진단서를 받았을 때, 진단명에 C884 코드가 적혀 있다면 당연히 일반암 또는 고액암 보장을 받을 수 있다고 생각하실 겁니다. 하지만 보험사에 진단비를 청구하자 “확정진단이 아니라서 지급이 어렵다”는 회신을 받았다면 그 당황스러움은 말로 다 설명하기 어려우실 텐데요. 이는 위말트림프종(MALT Lymphoma, 말토마) 진단 시 반복적으로 발생하는 분쟁 유형입니다. 진단서에 C884가 있어도 보장이 거절되는 이유 C884는 점막 연관 림프조직에서 발생하는 악성 림프종으로 명백한 암(악성) 코드입니다. 그러나 보험사는 진단서보다 조직검사결과지의 문구를 더 중요하게 보는데요. 병리보고서에 “suggestive of”, “suspicious”,..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 산부인과 정기검진 도중 우연히 발견된 난소기형종. 특히 ‘성숙기형종(mature cystic teratoma)’이라는 진단을 받은 분들은 종종 병원에서 “크게 걱정할 건 아닙니다”라는 이야기를 듣게 됩니다. 실제로 이 종양은 대부분 악성이 아니며, 수술로 간단히 제거가 가능하기도 하지요. 그러나 문제는 보험금 청구에서 시작됩니다. 진단서에 ‘D27’, 즉 난소의 양성신생물이라는 코드가 적혀 있으면, 많은 보험사들은 “진단비 지급 대상이 아니다”라며 청구를 거절하는데요. 이 때문에 상당수 환자들이 “역시 양성이라 진단비는 안 되는구나”라고 오해하고 그대로 포기하는 경우도 적지 않습니다. 하지만 과연 그게 전부일까요? 양성이라도 경계성종양으로..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 갑작스러운 가슴 통증으로 응급실에 내원해 검사를 받은 후, “급성심근경색입니다”라는 말을 듣고 큰 충격을 받은 분들이 많습니다. 하지만 치료를 받고 안정을 되찾은 뒤, 또 다른 현실에 부딪히게 되는데요. 바로, 보험금을 청구했더니 보험사에서 지급을 거절했다는 통보를 받은 경우입니다. 의사는 분명히 'I21.4'이라고 진단했지만, 보험사는 “심근경색이 아니다”, “지급 요건을 충족하지 않는다”는 이유로 청구를 반려하기도 합니다. 이러한 분쟁은 매년 끊이지 않으며, 실제 보험 실무 현장에서는 소비자 혼자 대응하기에 한계가 있는 구조적인 문제가 많습니다. 오늘 포스팅에서는 I21.4 코드 진단 후 보험금 거절을 받은 경우, 어떤 방식으로 대응해야 ..