보험금 분쟁 해결 센터

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. 보험금 청구를 준비하면서 진단서에 적힌 ‘D352’ 코드만 보고 일반암진단비는 포기해야 한다고 생각하셨나요? 하지만 코드만으로 판단하는 건 실무에서 가장 흔한 오해 중 하나입니다. 특히 뇌하수체에 발생하는 종양(Pituitary Adenoma)의 경우, 진단서에는 ‘양성 신생물’이라는 D코드가 기재되지만, 조직검사결과지에 기재된 단 한 줄의 문구만으로 판을 뒤집을 수 있습니다. 보험사는 왜 D352를 이유로 거절하는가? ① KCD 분류 체계 기준 보험사는 KCD(한국표준질병사인분류) 기준상 D352가 ‘양성 신생물’이므로 C코드(악성 신생물)로 제한된 일반암 약관에 해당하지 않는다고 주장합니다. ② 코드 해석 중심 심사 진단의 본질이나 병리학..

안녕하세요보상 전문가 손해사정사 박성일입니다. “진단은 받았는데 보험금은 거절당했습니다.” 뇌하수체종양(Pituitary adenoma) 수술 후 암진단비를 청구했지만, 보험사로부터 부지급 통보를 받는 사례가 적지 않습니다. 진단서에 D35.2 코드가 기재되어 있다는 이유 하나로 말이죠. 하지만 이것이 끝은 아닙니다. 조직검사결과와 국제 질병분류의 변화를 통해 일반암 지급을 받은 사례도 실제로 존재하는데요. 이 글을 통해 어떤 점을 중점적으로 준비해야 하는지 살펴보시기 바랍니다. 뇌하수체선종이란 어떤 종양인가요? ① 호르몬 분비 이상을 유발할 수 있는 종양 ● 뇌하수체는 인체 내 호르몬을 조절하는 중요한 내분비 기관입니다. ● 이곳에 종양이 생기면 시신경을 압박하거나 호르몬 과다 분비로..