파킨슨병 후유장해보험금, 보상 받기 위한 전략적 접근법은?

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

파킨슨병은 시간이 지날수록 증상이 점진적으로 악화되는 대표적인 신경계 퇴행성 질환입니다. 

 

 

손 떨림이나 근육의 경직, 느려진 움직임이 시작이지만, 결국에는 일상생활 대부분을 누군가의 도움 없이 수행하기 어렵게 만드는 심각한 상태로 이어지는데요.

 

 

이처럼 신체 기능이 영구적으로 손상된 경우, 보험 가입 시 포함된 질병후유장해 담보를 통해 보상 청구가 가능하지만, 이 과정은 결코 단순하지 않습니다.

 

 

 

평가 시점, 그 타이밍이 보상 여부를 좌우합니다

실제 실무에서는 평가 시기가 지나치게 빠르면 “아직 치료를 통해 호전 가능성이 있다”는 이유로 거절되고, 너무 늦으면 “사망 임박”이라는 이유로 후유장해 대신 사망보험금만 지급하겠다는 안내를 받기도 합니다.

 

 

따라서 파킨슨병의 후유장해는 일반적으로 최초 진단일로부터 12개월 이상 경과한 후, 상태가 일정 수준으로 고정되었을 때 평가를 받는 것이 가장 이상적입니다.

 

특히 약관상 2018년 4월 이후 계약은 발병 후 12개월, 2005년 4월~2018년 4월 사이 계약은 6개월 이후부터 장해 평가가 가능하다는 기준이 명시되어 있습니다.

 

 

 

이 기준을 무시하고 청구할 경우, ‘기준 미충족’ 사유로 거절될 수 있으므로 주의해야 합니다.

 

 

 

 

ADLs 평가만으론 부족합니다. 진짜 필요한 자료는 따로 있습니다

보험사는 신경계 장해 평가를 위한 기준으로 ‘일상생활 기본동작(ADLs)’을 활용합니다. 대표적인 항목은 다음과 같습니다.

● 이동 동작 제한 (최대 40%)

● 음식 섭취 제한 (최대 20%)

● 배변·배뇨 제한 (최대 20%)

● 목욕 제한 (최대 10%)

● 옷 입고 벗기 제한 (최대 10%)

 

 

각 항목에서 평가된 지급률을 합산해 80% 이상이면 고도장해, 그 미만이면 일반 장해로 지급됩니다. 하지만 보험사는 이를 엄격하게 해석하며, 서류만으로는 실제 상태를 충분히 인정하지 않는 경우가 많습니다.

 

 

그래서 실제 일상생활의 어려움을 입증할 수 있는 부가자료가 중요합니다. 예를 들어,

 

● 도수 근력검사(MMT)

● 운동 범위 제한(ROM 검사)

● 간병인·가족 진술서

● 일상생활 영상자료

● 통원 진료 내역, 재활치료 계획서

 

이러한 자료들이 함께 제출되어야 보험사가 임의 해석을 하지 못하고, 보다 명확한 기준으로 판단하게 됩니다.

 

 

 

장해 유형 선택, '관절 운동 제한 평가'도 전략이 됩니다

ADLs만으로 지급률이 80%에 도달하지 않을 경우에는, 관절 기능의 운동 제한 평가 방식으로 전환하는 것도 하나의 전략입니다. 

 

 

실제로 파킨슨병 환자는 손목·팔꿈치·무릎·발목 등 다관절에서 운동 범위 제한이 발생하는 경우가 많습니다.

관절 운동 제한 기준은 다음과 같습니다.

 

● 관절 기능 완전 상실: 30%

● 심한 기능 제한: 20%

● 뚜렷한 기능 제한: 10%

● 약간의 제한: 5%

 

 

특히 양측 사지에 걸쳐 운동기능 저하가 확인되는 경우, 복수 관절 평가를 합산해 ADLs보다 유리한 결과를 이끌어낼 수 있습니다.

 

 

 

전문가의 조력 없이 준비하면 이런 상황을 겪을 수 있습니다

 

● ADLs 평가만으로는 보험사에서 40~50% 수준으로 감액

● 약물 복용 중 평가 → “기능 유지 중”이라는 이유로 거절

● 의료자문 결과에 따라 초기 진단이 재해석되는 경우

이처럼 보험사의 관점과 소비자의 기대가 어긋나는 사례는 수없이 많습니다. 후유장해청구는 단순한 문서 제출이 아니라, 의학적 증빙 + 약관 해석 + 시기 판단 + 보상전략이 종합된 전문적 접근이 필요합니다.

 

 

 

마무리 - 지금부터 제대로 준비하셔야 합니다

 

파킨슨병은 보상 가능성이 높은 질병이지만, 절차를 소홀히 하면 ‘기준 미달’, ‘감액’으로 처리되는 경우가 허다합니다.

 

 

혼자서 준비하시기에는 판단 기준도 까다롭고, 보장 시점 및 약관 해석 등 실무적 리스크가 너무 많습니다.

 

 

실제 지급률 인정 사례와 동일하게 청구를 설계하는 전략이 중요하며, 이는 경험 많은 손해사정사의 조력이 있을 때 가능합니다.

 

 

파킨슨병 후유장해보험금 청구와 관련하여 조금이라도 궁금하거나 불안한 부분이 있으시다면 전문가 상담을 통해 사전에 철저하게 대비하시기 바랍니다.

 

 

 

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