I65.2 경동맥협착 진단비 지급이 왜 이렇게 어려운걸까?
안녕하세요
보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.
경동맥협착은 뇌혈관이 좁아지는 질환으로, 뇌졸중의 주요 원인이 되는 위험 질환입니다.
이 질병은 국제질병분류상 I65.2 코드로 분류되며, 일반적으로 뇌졸중 또는 뇌혈관질환 진단비 특약의 보장 범위 안에 포함되어 있는데요.
그럼에도 불구하고, 청구 과정에서 지급이 거절되는 사례가 끊임없이 반복되고 있습니다. 오늘은 이와 관련하여 자세하게 알려드리려고 합니다.
왜 보험사는 지급을 거절하는 걸까?
① 명확한 기준이 없는 ‘협착률’
보험사는 협착률이 50% 이상일 때만 진단비 지급이 가능하다고 주장하는 경우가 많습니다. 하지만 약관 어디에도 이와 같은 수치는 명시되어 있지 않으며, 의학계 역시 절대적인 기준으로 삼고 있지 않습니다.
② 초음파·MRA만으로는 부족하다는 주장
초음파나 MRA는 비침습적이며 실무에서 많이 사용되는 검사이지만, 보험사는 뇌혈관조영술 등 추가 정밀검사가 없다는 이유로 확정진단이 아니라고 해석하는 경우가 많습니다.
③ 의사 소견보다 자문결과가 우선
주치의가 I65.2로 진단했음에도 불구하고, 보험사는 자체 자문결과를 근거로 보장을 거절하기도 합니다. 이 경우 소비자는 전문성과 정보에서 밀려 억울한 상황에 처하기 쉽습니다.
청구 전 꼭 알고 있어야 할 사실
① '진단 기준'은 보험사가 정하는 것이 아님
약관에 근거한 청구는 소비자의 권리입니다. 보험사의 일방적인 내부 기준이나 의료자문 결과가 절대적인 법적 근거가 되는 것은 아닙니다.
② '의심', '추정'이라는 표현도 해석의 여지가 있음
검사결과에 ‘의심됨’, ‘추정됨’이라는 표현이 있다 하더라도, 병력과 영상 소견이 일치하고 주치의가 충분한 판단 하에 진단을 내렸다면 그 자체로 보험 청구의 정당한 근거가 됩니다.
③ 협착률보다 더 중요한 것은 ‘문서화’
진단서 외에도 MRI·MRA 소견서, 혈류검사 결과, 주치의 소견서 등이 함께 정리되어 있다면 보험사의 지급 판단 근거를 명확히 반박할 수 있습니다.
현실적인 대응 전략은?
① 주치의 면담을 통한 보완자료 요청
청구 전, 주치의와 충분한 상담을 통해 병명, 협착 정도, 증상 연관성 등을 명확히 기재한 의학적 소견서를 준비하는 것이 좋습니다.
② 손해사정서를 통한 체계적 대응
단순 진단서만으로는 부족할 수 있습니다. 약관 해석, 진단 기준에 대한 근거, 유사 사례 등을 포함한 손해사정서를 함께 제출하면 보험사의 일방적 판단에 강력히 대응할 수 있습니다.
③ 소비자보호제도 활용
마지막 방법으로 금융감독원 분쟁조정, 한국소비자원 민원 접수 등 제도적인 채널을 활용하면 보험사 내부 판단을 외부에서 재검토하게 만들 수 있습니다.
다만, 답변까지 기간이 오래 걸리고 원하는 답변이 나오지 않는 경우가 많기 때문에 신중하게 진행하셔야 합니다.
결론
경동맥 협착은 뇌질환으로 발전할 수 있는 질병임에도 불구하고, 보험금 지급 여부에서는 복잡한 해석과 분쟁이 뒤따릅니다.
보험사는 명확하지 않은 기준을 근거로 판단을 내리지만, 소비자는 객관적인 근거와 약관에 기반하여 대응할 수 있습니다.
중요한 것은 스스로의 권리를 포기하지 않는 것입니다. 정확한 자료와 전문가의 도움을 바탕으로 정당하게 청구한다면 결과는 반드시 달라질 수 있습니다.