질병, 진단비

D35.2 뇌하수체선종 PitNET 암보험금 청구, 이렇게 준비해야 보상받을 수 있습니다

박성일손해사정사 2025. 5. 13. 18:48

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

“진단은 받았는데 보험금은 거절당했습니다.”

 


뇌하수체종양(Pituitary adenoma) 수술 후 암진단비를 청구했지만, 보험사로부터 부지급 통보를 받는 사례가 적지 않습니다.

 

 


진단서에 D35.2 코드가 기재되어 있다는 이유 하나로 말이죠. 하지만 이것이 끝은 아닙니다. 조직검사결과와 국제 질병분류의 변화를 통해 일반암 지급을 받은 사례도 실제로 존재하는데요.

 


이 글을 통해 어떤 점을 중점적으로 준비해야 하는지 살펴보시기 바랍니다.

 

 

뇌하수체선종이란 어떤 종양인가요?

 

① 호르몬 분비 이상을 유발할 수 있는 종양
● 뇌하수체는 인체 내 호르몬을 조절하는 중요한 내분비 기관입니다.

 


이곳에 종양이 생기면 시신경을 압박하거나 호르몬 과다 분비로 인해 두통, 시야장애, 말단비대증, 무월경, 성기능 저하 등의 증상이 동반될 수 있습니다.

 

 


② 진단 과정에서 MRI와 조직검사가 핵심
영상으로 종양의 위치 및 크기를 확인하고, 조직검사로 세포 증식, 침습성, 악성 여부를 확인하게 됩니다.

 


병리결과지에는 Pituitary adenoma, PitNET 등의 표현이 등장하는데, 이를 통해 악성 여부를 판단할 수 있습니다.

 

 


③ 대부분 D352로 진단되어 청구가 어려워 보입니다
D35.2는 KCD상 ‘양성신생물’로 분류되어 보험사에서 암진단비 지급을 거절하는 근거가 되지만, 단순 코드로 판단해서는 안 됩니다.

 

 

 

보험금이 거절되는 진짜 이유는?

① 국내 기준만으로 판단하는 심사 관행
한국표준질병사인분류(KCD)는 여전히 뇌하수체선종을 D35.2로 유지하고 있어, 보험사들은 ‘암이 아니다’라고 주장하는 경우가 많습니다.

 


그러나 이 기준은 국제기준보다 늦게 반영되며, 분쟁의 주된 원인이 되기도 합니다.

 

 


② 보험약관에는 병리학적 진단을 우선한다고 명시
약관에는 진단 확정은 ‘조직검사, 미세침흡인검사, 혈액검사 등의 현미경 소견에 기반해야 한다’고 되어 있습니다.

 


즉, 진단서상 코드보다 병리학적 소견이 핵심이며, 이는 피보험자의 암보험금 수령 가능성을 결정짓는 요소입니다.

 

 


③ WHO의 분류 기준은 이미 바뀌었습니다
2021년 세계보건기구(WHO)는 뇌하수체종양을 Pituitary Neuroendocrine Tumor(PitNET)으로 재정의하고, 행동분류코드를 양성(/0)에서 악성(/3)으로 변경했습니다.

 


이는 병리학적으로 일반암 분류 근거가 충분함을 의미하며, 보험금 지급의 핵심 논리로 작용할 수 있습니다.

 

 

 

보험금 청구를 위해 어떻게 준비해야 하나요?

① 조직검사 결과지를 우선 확인하세요
병리소견에 ‘pituitary neuroendocrine tumor’, Pituitary adenoma 등이 명시되었다면 암 인정 가능성이 충분합니다.

 


형태학적 분류 M8272/3에 해당하여 일반암으로 보상을 청구할 수 있는 근거가 됩니다.

 

 


② 단순 진단서가 아닌, 주치의 소견서가 중요합니다
종양의 성격을 임상적으로 악성으로 해석할 여지가 있는 소견을 확보해야 합니다.

 

 



③ 사례 자료, WHO 기준, 과거 지급 사례 등 객관적 자료 확보
동일 사례에서 일반암 지급이 인정된 자료, WHO 분류 기준 등은 보험사의 주장에 대한 강력한 반박 근거가 됩니다.

 


단순히 “암입니다”라고 주장하는 것이 아닌, 근거 기반의 정리된 청구 전략이 필요합니다.

 

 

 

마무리 – 포기하기 전에 반드시 확인하세요

 

뇌하수체선종 D352는 여전히 국내 기준에서는 양성으로 분류되고 있지만, 조직검사 결과, WHO의 분류 변화, 보험약관 해석 등을 바탕으로 일반암 청구가 충분히 가능한 사례입니다.

 


단지 질병코드만 보고 포기하지 마세요.


실제로 조직검사결과를 통해 암진단비를 전액 지급받은 사례들이 다수 존재합니다.

 



보험금 청구는 자료 준비와 대응 논리의 정교함에 따라 결과가 달라질 수 있으며, 의학적 지식과 실무경험을 겸비한 손해사정사와 함께 한다면 혼자 고민할 때보다 훨씬 더 나은 결과를 기대할 수 있습니다.

 

 

 

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