C884 말토마 MALTOMA 암진단비 지급받을 수 있는 전략은 무엇

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

암 진단서를 받았을 때,
진단명에 C884 코드가 적혀 있다면
당연히 일반암 또는 고액암 보장을 받을 수 있다고 생각하실 겁니다.

 

하지만 보험사에 진단비를 청구하자
“확정진단이 아니라서 지급이 어렵다”는 회신을 받았다면
그 당황스러움은 말로 다 설명하기 어려우실 텐데요.

 

이는 위말트림프종(MALT Lymphoma, 말토마) 진단 시
반복적으로 발생하는 분쟁 유형입니다.

 

 

 

 

 

진단서에 C884가 있어도 보장이 거절되는 이유

C884는 점막 연관 림프조직에서 발생하는 악성 림프종으로
명백한 암(악성) 코드입니다.
그러나 보험사는 진단서보다 조직검사결과지의 문구를 더 중요하게 보는데요.

 

 

병리보고서에
“suggestive of”, “suspicious”, “R/O” 등의 표현이 들어 있으면
확정진단이 아니라는 이유로 암진단비를 지급 거절하는 것이죠.

 

이처럼 진단서에는 C884로 표기되어 있지만,
실제 조직검사상 ‘의심 소견’이면
진단 확정으로 보기 어렵다고 주장하는 것입니다.

 

 

 

Wotherspoon score와 단클론성 입증 여부

 

보험사의 주된 판단 기준 중 하나는
Wotherspoon score, 즉 병리학적 등급입니다.

 

 

이 점수는 총 5단계로 구성되며
보통 5점만 확정된 말토마(MALTOMA)으로 인정됩니다.

 

하지만 실제 현장에서는 3~4점으로 진단되는 경우도 많아
암진단비 분쟁이 발생하는 주된 원인이 되는데요.

 

게다가 단클론성 유무를 확인하지 않은 경우에도
보험사는 지급 거절 논리를 마련합니다.

 

CD20, CD79a, Kappa/Lambda chain 양성 확인,
또는 PCR 유전자 재배열 검사를 통해
단클론성을 입증해야만 보험사의 논리에 대응할 수 있습니다.

 

 

 

 

치료 방식도 보장의 판단 요소가 아닙니다

 

말토마(MALTOMA)는 저등급 악성인 경우가 많아
항암치료가 아닌 제균요법만 시행되는 사례가 많습니다.

 

그러나 보험사는 이를 문제 삼아
“적극적인 암 치료가 없다”는 사유로
일반암이나 고액암 지급을 거절하려고 하는데요.

 

하지만 약관상 암 진단의 기준은 치료 방식이 아니라, 병리학적 확정 여부입니다.
치료 여부는 참고사항일 뿐, 보장을 제한할 근거는 될 수 없습니다.

 

 

 

전문가 도움 없이 진행하기엔 너무 복잡한 과정

진단서만으로는 암으로 인정받기 어렵고,
조직검사 결과도 대부분 의증이나 추정 표현이 포함되어 있어
혼자서 보험사의 논리에 대응하는 데는 한계가 있습니다.

 

또한, 병리학적 해석과 약관 적용을 동시에 이해해야 하기 때문에
손해사정사의 도움 없이 진행하면 부지급되는 경우가 많습니다.

 

특히 보험사는 의료자문 결과를 근거로
소비자의 서류를 반박할 수 있기 때문에
사전에 대응 논리와 진단의 정당성을 철저히 준비해야 합니다.

 

 

 

 

결론 : 의증이라도 포기하지 마세요

C884는 명확히 악성종양 코드입니다.
단지, 병리학적 진단이 애매하게 기재되어 있는 경우
그 내용을 정리하고 설명할 수 있는 의학적 자료와 주치의 소견이 뒷받침되어야
전액 보상이 가능합니다.

 

이처럼 단어 하나, 검사 결과한 줄의 표현이
수천만 원의 암진단비 수령 여부를 좌우할 수 있습니다.

 

 

혼자서 대응하기보다,
말토마 관련 분쟁 경험이 풍부한 전문가와 함께 전략을 세우는 것,
그것이 가장 빠르고 확실한 해결책입니다.

 

 

 

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