C65 신우암 암진단비 질병코드보다 이 두 가지를 반드시 확인해야만

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

보험금을 청구하려고 진단서를 들여다보다 보면 가장 먼저 눈에 띄는 것이 질병코드입니다. 

 

 

특히 신우암으로 진단받으신 분들께서는 C65라는 코드를 보고 자연스럽게 "일반암 진단비가 전액 지급되겠구나"라고 기대하실 수 있는데요.

 

 

 

그러나 실제 청구 과정에서는 생각과 다른 결과를 맞닥뜨리는 경우가 많습니다. 오늘은 왜 이런 일이 발생하는지, 그리고 어떤 점을 반드시 확인해야 억울한 결과를 피할 수 있는지 알려드리겠습니다.

 

 

 

신우암, 진단 코드만으로 판단하면 위험합니다

먼저 신우암에 대해 간략히 짚고 넘어가겠습니다. 신우란 신장에서 만들어진 소변이 방광으로 흘러가기 전 머무르는 공간으로, 이곳에서 발생하는 악성종양을 신우암이라고 합니다. 

 

 

 

조직학적으로는 요로상피세포에서 발생하는 이행세포암의 한 형태이며, 종종 방광, 요관 등과 함께 요로계에 다발성으로 나타나는 특성을 가지고 있습니다.

 

진단은 복부 CT, 요로내시경, 조직검사 등을 통해 확정되며, 대표적인 증상으로는 혈뇨와 옆구리 통증 등이 있는데요.

 

 

문제는 이렇게 명확한 진단을 받고 C65라는 코드가 기재된 진단서를 받아도, 보험사에서는 예상과 다른 판단을 내리는 경우가 많다는 점입니다.

 

 

 

C65 코드에도 불구하고 보험금이 축소되는 이유

실제 청구 과정에서 가장 많이 발생하는 상황은 다음과 같습니다. 진단서에는 C65 코드가 기재되어 있음에도 불구하고, 보험사에서는 일반암이 아닌 제자리암으로 분류하여 소액의 보험금만 지급하려 한다는 것입니다.

 

그 이유는 보험사의 심사 기준이 단순한 질병코드에만 의존하지 않기 때문입니다. 

 

 

 

보험약관을 살펴보면 대부분 병리학적 진단을 우선 기준으로 삼고 있습니다. 즉, 조직검사결과지에서 종양이 근육층 이상으로 침윤했는지 여부를 확인한 뒤, 침윤이 없고 점막에만 국한된 경우에는 제자리암(D09.1)으로 판단해 소액암진단비를 지급합니다.

 

 

그러므로 진단서에 C코드가 찍혔다고 해서, 무조건 일반암진단비를 기대하는 것은 위험할 수 있습니다.

 

 

 

가입 시기와 침윤 여부, 반드시 확인해야

그렇다면 어떻게 해야 내가 받을 수 있는 진단비를 놓치지 않을 수 있을까요? 두 가지를 반드시 확인해야 합니다.

 

첫째, 보험 가입 시기입니다. 

가입 시점이 2008년 이전이라면 당시 질병분류 기준과 약관 내용에 따라, 비침윤성이라 하더라도 일반암으로 인정받을 가능성이 있습니다. 실제로 그 시기 상품들은 표재성 암과 침윤성 암의 구분이 지금처럼 명확하지 않았습니다.

 

둘째, 가입 시기가 2008년 이후라면 반드시 조직검사결과지를 확인해야 합니다. 

검사 결과에서 종양이 근육층 또는 그 이상으로 침윤되었다는 소견이 기재되어 있다면, 일반암으로 주장할 근거가 됩니다. 

 

 

즉, 진단서만 보고 청구를 진행하기보다는, 조직검사 소견과 가입 시기라는 두 가지 기준을 반드시 확인해야 합니다.

 

 

 

 

전문가의 도움으로 전략적으로 대응하세요

신우암 진단비 청구는 단순히 진단서 한 장만으로 해결되지 않습니다. 

 

 

실제 심사 과정에서는 병리소견, 가입 약관, 심사기준 등 다양한 요소가 종합적으로 고려되기 때문에 일반 소비자가 이를 정확히 판단하고 대응하기는 쉽지 않습니다.

 

보험사는 조직검사결과지의 침윤 여부를 근거로 보험금 삭감 또는 부지급 결정을 내리는 경우가 많고, 소비자 스스로 이를 뒤집기란 현실적으로 어렵습니다. 

 

 

 

이런 상황에서는 혼자 고민하기보다 손해사정사의 도움을 받아 청구 전략을 세우고 대응하는 것이 무엇보다 중요합니다.

 

 

 

 

결론 : 질병코드만 보지 마세요, 구조를 이해해야 보상이 보입니다

 

신우암으로 진단받고 보험금을 청구할 때 가장 흔히 하는 실수는 C65 코드가 적혀 있으니 당연히 전액 보상이 될 것이라 생각하는 것입니다. 하지만 실무에서는 질병코드가 아닌, 가입 당시 약관과 조직검사 결과의 침윤 여부가 판단의 핵심이 됩니다.

 

 

억울한 상황을 피하기 위해서는, 진단서와 검사 결과를 꼼꼼히 살펴보고 필요한 경우 전문가와 상의해 정확한 근거를 마련하는 것이 중요합니다. 

 

 

 

 

내 권리를 지키는 가장 확실한 방법은 보험사가 보는 기준을 정확히 알고, 그에 맞춰 전략적으로 대응하는 것임을 기억하시기 바랍니다.

 

 

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