BRCA(브라카) 유전자 변이 난소절제술, 후유장해보험금 청구 전 반드시 확인할 핵심 요건

안녕하세요.
보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

최근 유방암 및 난소암 가족력이 있는 분들 사이에서 BRCA 유전자 변이 검사를 통한 고위험군 판정이 점점 일반화되고 있습니다. 

 

 

 

이 유전적 변이는 암 발생 가능성을 높이는 요인으로, 특히 여성에게 있어 생식기 관련 예방 수술로 이어지는 경우가 많습니다.

 

 

그중 대표적인 수술이 양측 난소절제술입니다. 이 수술은 향후 암 발생을 낮추기 위한 조치이기도 하며, 동시에 유방암 치료와 병행되는 내분비요법의 일환으로 시행되기도 하는데요.

 

 

문제는 이러한 수술을 받았음에도 불구하고, 많은 분들이 후유장해보험금을 제대로 지급받지 못하고 있다는 점입니다.

 

 

 

 

보험금 지급 거절, 그 이유는?

실제로 청구 과정에서 가장 많이 마주하는 문제는 보험사가 해당 수술을 예방 목적으로 해석한다는 점입니다. 보험사 내부 의료자문 결과에 따라 "병변이 없는데 장기를 제거한 것은 약관상 보장하지 않는다"는 입장을 고수하는 경우가 많습니다.

 

 

또한, 수술 당시 양측 모두에 병변이 명확히 보이지 않았거나, 환자가 폐경 연령대에 있었다는 이유로 "기능 상실이 실질적인 장해가 아니다"라는 주장을 덧붙이기도 합니다.

 

 

이러한 사유들은 대부분 의료적 판단과는 별개로, 보험사가 약관을 유리하게 해석하기 위한 내부 기준에 따라 이뤄지는 것이며, 실제로는 반박 가능성이 충분한 사안들입니다.

 

 

 

후유장해 인정 요건, 무엇을 갖춰야 할까?

양측 난소 제거와 같이 신체 기능에 지속적인 영향을 미치는 수술은, 보험 약관상 비뇨생식기 기능 손실에 해당하며 지급률 '50%'로 규정되어 있는 경우가 많습니다.

 

단, 이를 입증하기 위해서는 다음과 같은 준비가 필요합니다.

 

 

① 유전자 변이 검사 결과
BRCA1 또는 BRCA2 변이 여부는 매우 중요한 근거입니다. 단순히 가족력이 있다는 말만으로는 부족하며, 검사지를 통해 객관적으로 입증해야 합니다.

 

② 수술 전후 진료 기록과 진단서
의료기관에서 수술을 시행하게 된 배경, 판단 과정, 환자의 상태 등을 기록한 자료가 필요합니다. 특히 수술의 목적이 단순한 예방이 아닌, 치료 전략 또는 병기 진단의 일부로 이해될 수 있는 구조여야 합니다.

 

③ 주치의의 명확한 소견서
예방 목적이 일부 포함되더라도, 환자의 임상적 상황과 병력, 유전자 변이 등으로 인해 치료적 판단 하에 시행된 수술이라는 점을 명확히 밝혀주는 소견서가 핵심입니다.

 

 

 

 

 

혼자 준비하기 어렵다면?

수술 자체가 고통스러웠던 분들에게 보험금 분쟁은 또 다른 심리적 부담이 됩니다.

 

하지만 중요한 점은, 보험사의 지급 거절 사유가 반드시 정당한 것은 아니라는 점입니다. 예방 목적이라는 단어만으로 지급이 무조건 배제되는 구조가 아니며, 실제로 치료 목적을 입증해 보험금을 수령한 사례는 다수 존재합니다.

 

 

단순한 서류 제출만으로는 부족할 수 있고, 수술의 의학적 맥락과 보험 약관 간 연결 고리를 잘 정리하는 전략이 필요합니다. 이 부분은 경험이 풍부한 전문가의 조력을 통해 보다 효과적으로 접근할 수 있습니다.

 

 

 

마무리하며

 

BRCA 유전자 변이로 인해 난소 수술을 받으셨다면, 그 자체만으로도 보험금 청구 자격을 의심받을 이유는 없습니다. 문제는 수술 목적과 근거를 얼마나 설득력 있게 정리하느냐에 달려 있습니다.

 

 

보험사는 늘 자신들의 논리를 먼저 내세웁니다. 하지만 우리는 객관적인 자료와 의료적 판단, 그리고 약관 기준을 통해 정당한 권리를 되찾을 수 있습니다.

 

 

지금 이 글을 보고 계시다면, 혼자 고민하지 마시고 전문가의 안내를 받아 정확하게 준비해 보시기 바랍니다. 작은 차이가 큰 결과를 만들어냅니다.

 

 

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