폐의 제자리암 D02.2, 암진단비 청구 전에 반드시 알아야 할 핵심 정보
안녕하세요
보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.
암보험을 가입하신 분들이라면 '폐의 제자리암' 진단을 받았을 때 암진단비가 제대로 지급되는지 궁금해하실 겁니다.
특히 최근 폐의 제자리암(D02.2)으로 진단된 분들이 보험사로부터 일부 보험금만 지급받고 분쟁이 발생하는 사례가 많아지고 있는데요.
이번 글에서는 폐의 제자리암 D02.2가 어떤 질환인지, 보험금 청구 시 어떤 점을 반드시 확인해야 하는지, 실제 청구 과정에서 문제가 되는 핵심 포인트를 정리해 보겠습니다.
폐의 제자리암 D02.2란?
폐의 제자리암(D02.2)은 병리학적으로 Carcinoma in situ 상태를 의미합니다.
이는 암세포가 폐 상피 내에 국한되어 있으며, 주변 조직으로 침윤하지 않은 초기 단계의 종양을 말합니다. 일반적으로 '0기암', '상피내암'으로 불리며, 진행성 폐암과는 구별됩니다.
현재 보험사에서는 이 진단을 받으면 대부분 제자리암진단비 또는 유사암진단비로 분류하여 가입금액의 10~20%만 지급하고 있습니다. 그러나 모든 계약자가 이 기준에 해당하는 것은 아닙니다.
지급 거절의 핵심 원인
보험사가 폐의 제자리암 진단을 받았다고 해서 무조건 일부만 지급하는 것은 아닙니다. 실제 지급 여부를 가르는 핵심은 보험 가입 시점과 WHO 분류 기준 변경 시점입니다.
2015년 WHO 4판 개정에서 기존에 사용하던 Bronchioloalveolar carcinoma(BAC)라는 용어가 폐지되고, 대신 Adenocarcinoma in situ(AIS), Minimally invasive adenocarcinoma(MIA) 등으로 세분화되었는데요.
이 과정에서 AIS는 D02.2로 분류되어 현재는 제자리암으로 간주되고 있습니다.
그러나 가입 시점이 2015년 이전, 특히 2012년 이전이라면 상황이 다를 수 있습니다. 당시에는 BAC로 통칭되며 M8250/3 형태학적 코드로 악성 종양으로 분류되었습니다. 즉, 가입 당시 기준으로는 일반암(C34)으로 인정될 여지가 충분했던 것입니다.
보험금 청구 시 반드시 확인해야 할 사항
폐의 제자리암 D02.2로 진단받은 경우, 아래 사항을 반드시 확인해 보시기 바랍니다.
① 보험 가입 시점 확인
가입일이 2015년 WHO 기준 개정 이전인지 확인합니다. 2012년 등 과거 가입자의 경우 일반암으로 인정받을 가능성이 큽니다.
② 조직검사결과지 검토
조직검사결과지에 Adenocarcinoma in situ 소견이 명시되어 있는지, 당시 어떤 분류체계가 적용되었는지 확인합니다.
③ 가입 당시 약관 확인
보험 가입 시 적용된 약관 및 지급 기준을 반드시 검토해야 합니다. 최근 개정된 기준이 아닌, 가입 당시 기준이 적용될 수 있습니다.
④ 손해사정서 준비
보험사가 최근 기준만을 적용하여 지급을 거절할 경우, 가입 당시 WHO 기준과 질병분류코드를 근거로 한 손해사정서를 통해 이의를 제기할 수 있습니다.
결론
폐의 제자리암 D02.2 진단을 받았다고 해도, 무조건 일반암진단비 지급이 불가능한 것은 아닙니다. 가입 당시 기준, 약관, WHO 분류 체계 등을 꼼꼼히 검토해 보면 충분히 전액 지급이 가능한 사례들이 많습니다.
실제 보험금 청구 과정에서 보험사에서 제공하는 정보만으로 판단하기보다는, 전문가와 함께 가입 시점, 조직검사결과지, 약관 내용을 종합적으로 검토해 보는 것이 중요합니다.
보험금 청구는 작은 차이가 큰 결과로 이어질 수 있습니다. 가입 당시 기준을 정확히 파악하고, 필요하다면 전문가의 도움을 받아 정당한 권리를 지켜보시기 바랍니다.