상해, 후유장해

팔꿈치골절 후유장해 인정받고 제대로 보험금 청구하는 방법 총정리

박성일손해사정사 2025. 4. 28. 18:15

 

 

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

예기치 못한 사고로 팔꿈치를 다쳐 골절을 경험하는 분들이 많은데요. 

 

 

단순히 뼈가 붙는다고 끝나는 것이 아니라, 치료 이후에도 팔꿈치 관절의 운동 범위가 제한되거나 통증이 지속된다면 '후유장해'로 이어질 수 있습니다. 

 

 

이때 제대로 준비하지 않으면, 받을 수 있는 보험금조차 놓칠 수 있다는 사실을 아시나요? 

 

 

 

오늘은 팔꿈치골절 후 남게 되는 후유장해를 어떻게 인정받고, 보상을 제대로 청구하는지에 대해 정리해 보겠습니다.

 

1) 후유장해란? 단순 통증과는 다릅니다

단순한 불편함이나 일시적 통증이 아니라, 치료가 종료된 이후에도 관절의 기능 저하가 영구적으로 남아있고, 일상생활이나 업무수행에 지속적으로 영향을 미치는 상태를 의미합니다.

 

 

 

보험금을 청구하기 위해서는 이 ‘영구적 기능 손실’이 객관적으로 입증되어야 합니다.

 

 


팔꿈치의 경우 굽힘(굴곡), 펴기(신전), 회전(회내·회외) 동작 범위가 정상 수준보다 제한될 경우 인정될 수 있는데요. 단순 통증 호소만으로는 인정받기 어렵기 때문에, 정확한 관절 운동범위 수치를 확보하는 것이 핵심입니다.

 

 

 

2) 실질적으로 중요한 평가 기준은?

인정받기 위해 반드시 준비해야 할 기준은 다음과 같습니다.



① 관절 운동 범위 수치화
정상 운동 범위 합계는 약 300도입니다. 이 합계 대비,

1/4 이하로 줄어들면 심한 제한(20%)

1/2 이하로 줄어들면 뚜렷한 제한(10%)

3/4 이하로 줄어들면 약간의 제한(5%)로 평가됩니다.

 

 



② 진단서의 전문성 확보
장해진단서는 반드시 정형외과, 재활의학과 전문의에게 발급받아야 하며, 관절운동범위(ROM) 수치와 함께 의학적 소견을 명확히 기록해야 합니다. 간단한 진단명이 아닌, 측정값 기반의 진단이 포함돼야 보험사가 수용할 가능성이 높습니다.

 

 


③ 보험 약관 기준 일치 여부 확인
개인보험, 산재보험, 자동차보험 각각 적용하는 평가 기준이 다릅니다. 개인보험은 AMA 기준, 교통사고는 맥브라이드 방식을 적용합니다. 본인 보험 약관을 먼저 확인하고 그에 맞는 방식으로 평가를 준비해야 합니다.

 

 

 

3) 후유장해보험금 청구, 어떻게 준비해야 하나?


보험금을 청구하기 위해서는 단순히 진단서만 제출한다고 끝나는 것이 아닙니다. 반드시 다음 사항들을 갖추어야 합니다.

 

 


● 사고일 이후 6개월 이상 경과한 시점에서 평가 진행
(증상이 고정된 상태임을 입증하기 위해 필요)

 


● 수술기록지, 입퇴원기록, 물리치료기록 등 의무기록 확보

 


● 재활치료 종결 이후에도 기능 제한이 지속됨을 입증하는 경과기록 제출

 


● 보험약관상 규정된 분류표 및 지급률 적용 여부 확인

 

 


이러한 서류 준비와 절차를 소홀히 할 경우, 보험사는 지급률을 삭감하거나 보험금 지급 자체를 거부할 수 있습니다.

 

 

 

4) 주의할 점: 보험사 대응 전략도 필요합니다


보험사는 후유장해 인정에 매우 엄격합니다. 조금이라도 회복 가능성이 남아있거나, 서류상 운동범위 측정이 모호할 경우 지급률을 축소하거나 부지급할 수 있습니다.

특히,

● 기왕증(기존 질환) 주장

● 호전 가능성 주장

● 지급률 과소평가

등을 통해 지급 금액을 줄이려 할 수 있습니다.

 

 


따라서 장해진단서 발급 전부터 정확한 전략과 준비가 필요하며, 필요시 손해사정사의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.

 

 

 

 

마무리하며

 

팔꿈치골절로 인해 남게 된 후유장해는 단순히 시간이 지나면 자연스럽게 해결되는 문제가 아닙니다.

 

 


초기 치료가 끝났다고 해서 방심하지 말고, 관절 기능의 회복 여부를 철저히 점검하고, 남은 제한이 있다면 이를 객관적으로 증명할 준비를 해야 합니다.

 



특히 보험금 청구는 감정에 기대는 것이 아니라, 치료 경과, 운동 범위 제한, 보험약관 적용 기준 등 철저한 근거를 바탕으로 논리적으로 접근해야 원하는 결과를 얻을 수 있습니다.

 

 


정당한 권리를 지키기 위해서는 지금 이 순간부터 체계적으로 준비를 시작하는 것이 가장 현명한 방법입니다.



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