척수손상 후유장해보험금 청구, 확실한 지급을 위한 핵심 정리

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

 

일상에서 발생하는 사고나 특정 질병으로 인해 척수에 손상이 가해지면 신경계 기능이 저하될 가능성이 큽니다. 

 

 

 

이로 인해 마비나 운동 제한이 발생하면 장해 판정을 받을 수 있으며, 이를 근거로 보험금을 청구할 수 있지만, 지급 절차는 간단하지 않으며, 보험사가 보상 지급을 줄이거나 거절하는 경우도 많습니다. 

 

 

 

따라서 확실한 보상을 받기 위해 반드시 확인해야 할 핵심 사항을 정리해 보겠습니다.

 

 

 

 

척수손상의 원인과 후유증

척수는 신체 움직임과 감각을 조절하는 중요한 역할을 담당하며, 손상이 발생하면 다양한 신체적 장애를 초래할 수 있습니다. 특히 외부 충격에 의해 발생하는 경우가 많으며, 주요 원인은 다음과 같습니다.

● 교통사고

● 낙상 및 추락 사고

● 스포츠 손상

● 산업재해

척수가 손상되면 운동 기능이 제한되거나 감각 기능이 저하될 수 있으며, 심한 경우 사지마비나 하지마비로 이어질 수 있습니다. 이러한 후유증이 지속될 경우 보험금을 청구할 수 있는 근거가 됩니다.

 

 

 

척수손상 후유장해 평가 기준

보험사에서 장해 여부를 판단하는 주요 기준은 일정 치료 기간이 지난 후에도 기능이 회복되지 않는 경우입니다. 

 

 

일반적으로 보험 약관에서는 사고 발생 후 6개월에서 1년 이상 치료를 지속한 후 평가하도록 규정하고 있습니다. 이때 주요 평가 방식은 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 여부에 따라 결정됩니다.

평가 항목은 다음과 같습니다.

● 이동 동작: 타인의 도움 없이 독립적으로 이동할 수 있는가?

●  음식물 섭취: 보조 없이 스스로 식사가 가능한가?

●  배변/배뇨 조절: 자율적인 배변 및 배뇨 조절이 가능한가?

●  목욕 수행: 스스로 전신 목욕이 가능한가?

●  옷 입고 벗기: 독립적으로 의복을 착용하고 벗을 수 있는가?

 

이러한 항목별로 제한 정도를 평가하여 지급률이 산정됩니다.

 

 

 

 

운동 기능 제한 평가 방식으로도 평가가 가능하며 방식은 다음과 같습니다.

●  도수근력검사(MMT) 및 관절 운동 범위 평가를 통해 신체 기능 저하 여부를 판단하는 방식

 

 

 

이 두가지 평가 방식 중 피보험자에게 유리한 기준을 적용하여 청구할 수 있습니다.

 

 

 

척수손상 후유장해보험금 청구 시 유의할 점

보험금을 청구할 때 보험사는 지급 심사를 매우 엄격하게 진행합니다. 이 과정에서 예상되는 감액 또는 지급 거절을 방지하기 위해 다음 사항을 철저히 준비해야 합니다.

 

 

① 진단서 및 객관적 의료 기록 확보

 

● 척수손상으로 인한 신경계 이상을 명확히 증명하는 자료 준비

● ADLs 제한 여부가 구체적으로 기록된 진단서 확보

 

② 장해 평가 시점 고려

● 충분한 치료 후 기능 회복이 어려운 상태에서 평가 진행

● 치료 기간이 부족할 경우 보험사가 보상을 유보할 가능성 있음

 

 

③ 보험사 의료자문 대비

● 보험사가 제3의 의료기관을 통해 감정을 진행할 가능성 있음

● 불리한 소견이 나올 경우 추가 병원 기록 확보 및 반박 자료 준비

 

 

④ 보장 항목 및 지급 기준 확인

● 가입한 보험의 약관을 확인하여 보장 가능한 항목을 체크

● 지급률 기준을 사전에 이해하고 분쟁 발생을 최소화

 

 

 

 

보험금 청구 절차 및 예상되는 문제

보험금 청구 절차는 서류 제출 → 보험사 심사 → 지급 결정으로 진행됩니다. 하지만 보험사는 심사 과정에서 장해 상태를 추가 검토하며, 필요에 따라 현장 조사도 진행할 수 있습니다.

 

자주 발생하는 문제점은 다음과 같습니다.

 

● 장해 상태가 심각하지 않다고 주장: 보험사가 예상보다 상태가 경미하다고 판단하여 지급률을 감액

 

●  호전 가능성을 이유로 지급 유보: 지속적인 재활 치료로 기능이 개선될 가능성을 이유로 지급을 보류

 

●  기존 질환이 영향을 미쳤다고 주장: 손상이 기존 질환에 기인한 것이라며 보상을 축소

 

 

이러한 문제에 대비해 상태를 객관적으로 입증할 수 있는 의료 자료를 철저히 준비해야 하며, 보험사 측 반론에 대한 대응 전략을 사전에 마련해야 합니다.

 

 

 

 

결론

척수손상으로 인한 장해는 신체적, 정신적, 경제적으로 큰 영향을 미치는 만큼, 보험금 청구 절차를 철저히 준비하는 것이 중요합니다. 

 

 

 

후유장해 판정을 위한 평가 기준을 명확히 이해하고, 보험사의 심사 과정에서 발생할 수 있는 문제를 사전에 파악하여 대응 전략을 마련하면 보다 원활한 보상이 가능합니다.

 

 

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