삼복사골절 후유장해보험금, 감액 없이 받기 위해 반드시 확인할 3가지

안녕하세요

보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.

 

 

일상에서 한순간의 낙상이나 사고로 발목이 골절되는 일이 있습니다. 

 

 

특히 내과, 외과, 후과가 함께 골절되는 삼복사골절은 손상이 크고 수술까지 이어지는 경우가 많은데요.

 

 

 

문제는 골절 자체보다 치료 이후 남는 기능 제한, 즉 후유장해입니다. 그런데 많은 분들이 후유장해보험금을 청구하지 않거나, 감액되는 결과를 마주하고 있습니다. 

 

 

 

오늘 포스팅에서는 감액 없이 보상받기 위해 반드시 확인해야 할 3가지 핵심 포인트를 정리해 드립니다.

 

 

 

장해가 인정되려면 ‘증명’이 핵심입니다

삼복사골절 후 단순 진단서만으로는 보험금이 지급되지 않습니다.

 

① 운동각도 측정 자료 필요
발목의 굴곡, 신전, 회내·회외 각도를 정형외과에서 측정받아야 합니다. 이 결과가 정상 범위의 1/2 이하로 제한되면 10%, 1/4 이하일 경우 20%까지 보상 가능합니다.

 

② 수술 및 재활기록 확보
금속 내고정술이나 유합술 등 수술 이력, 그리고 이후의 재활치료 내역은 장해 지속성을 입증하는 데 필수입니다.

 

③ 장해진단서 양식 정확성
진단서 발급은 환자의 상태가 아닌 약관 기준에 맞는 형식으로 작성되어야 합니다. 많은 분들이 이 부분에서 실수합니다.

 

 

 

내 보험은 어떤 방식으로 평가하는가?

같은 부상이라도 보장 방식이 달라 보험금 차이가 큽니다.

 

① 개인보험 – AMA 방식
운동장해율(예: 10%)을 가입금액(1억 원)에 곱해 보험금이 산출됩니다. 보장 금액이 크면 수천만 원까지 가능합니다.

 

 

② 자동차/배상보험 – 맥브라이드 방식
노동능력상실률로 평가하며, 실제 소득 기준에 따라 상실수익액이 책정됩니다. 통상적으로 노동능력상실률이 14%~30% 사이로 평가됩니다.

 

③ 두 가지 보험 병행청구 가능성
개인보험과 자동차보험을 동시에 청구할 수 있는 상황이라면, 반드시 전문가의 조력을 받아 각각의 보상경로를 분리 진행해야 합니다.

 

 

 

보험사의 감액 논리를 미리 알고 대응해야 합니다

삼복사골절은 보험사 입장에서 고위험 보상 항목이기 때문에 다양한 방식으로 감액을 시도합니다.

 

 

① 기왕증 주장
과거 발목 통증이나 치료 이력이 있다면 이를 근거로 보상 비율을 줄이려 합니다. 이전 병력과 무관하다는 근거를 준비해야 합니다.

 

② 한시 장해로 평가
“시간이 지나면 나아질 수 있다”며 한시적 장해를 주장하기도 합니다. 6개월 이상 동일 증상이 지속됐다는 기록이 중요합니다.

 

③ 자문의 의견 이용
보험사 자문의가 “보행 가능” 등 경미한 후유증으로 판단하는 경우가 많습니다. 이럴 땐 제3의 병원에서 신체감정을 받아 반박 자료로 제출하는 것이 효과적입니다.

 

결론

삼복사골절 후유장해는 단순한 후유증이 아닌 실질적인 기능 상실로 이어질 수 있어, 보상 대상이 됩니다. 

 

 

하지만 보험사 입장에서는 지급 규모가 큰 항목이기에 다양한 사유로 감액을 시도하므로, 전문가의 전략적인 접근이 필요합니다.

 

 

현재의 상태를 정확히 평가하고, 보험약관에 맞는 근거 자료를 갖추어 청구한다면 충분히 정당한 보상을 받을 수 있습니다.

 

 

 

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