관상선종 D12.6 제자리암진단비 청구 전에 반드시 알아야 할 실무 기준
안녕하세요
보상 전문가 손해사정사 박성일입니다.
건강검진을 통해 대장내시경을 받다 보면 용종이 발견되어 제거되는 일이 흔합니다.
이때 조직검사에서 ‘관상선종(Tubular adenoma)’으로 확인되었고, 진단서에 ‘결장의 양성신생물(D12.6)’ 코드가 기재되었다면, 많은 분들이 보험금 청구를 해도 되는지 고민하게 됩니다.
특히, 제자리암진단비 대상이 될 수 있는지 실무적인 해석이 필요한 경우가 많은데요. 오늘은 D12.6 관상선종과 제자리암 청구 사이의 기준과 실무적 대응 방법을 정리해드립니다.
D12.6은 양성종양 코드, 하지만 끝이 아닙니다
① 질병코드 D12.6의 의미
D12.6은 ‘상세불명의 결장 양성신생물’이라는 코드로, 일반적으로는 진단비 지급 대상에서 제외됩니다.
보통 진단서에는 대장내시경 결과를 바탕으로 이 코드가 기재되며, ‘관상선종’ 또는 ‘관상융모선종’ 등의 병명이 함께 들어갑니다.
② 용종 vs 선종, 그리고 이형성의 구분
용종(polyp)은 단순한 돌출 병변일 수 있지만, 선종(adenoma)은 종양성 병변으로, 암으로 발전할 가능성이 있는 조직입니다. 관상선종도 선종의 일종이며, 이형성증의 정도에 따라 위험도가 달라집니다.
③ 이형성의 병리학적 중요성
이형성은 세포의 비정상적 성장을 의미하며, 저등급(low grade)과 고등급(high grade)으로 구분됩니다. 특히 ‘고등급 이형성’은 병리학적으로 제자리암 또는 상피내암으로 간주될 수 있는 병변으로 해석됩니다.
보험 약관상 '제자리암' 정의는 어떻게 적용될까?
① 진단코드보다 병리소견이 중요
보험사는 D12.6이라는 코드만을 보고 보장을 거절하는 경우가 많습니다. 하지만 약관상 암의 진단은 대부분 ‘조직검사나 병리 전문의의 확정진단’을 기준으로 하고 있기 때문에, 조직검사결과지에 기재된 고등급 이형성 여부가 핵심이 됩니다.
② 국제 기준에서의 제자리암 해석
세계보건기구(WHO)와 국내 질병분류(KCD) 기준에서는 High grade dysplasia를 상피내암 또는 제자리암으로 간주할 수 있는 병변으로 분류합니다.
따라서 D12.6이라는 코드 자체는 양성이지만, 조직 소견이 제자리암 수준이라면 약관상 진단비 지급 대상이 될 수 있습니다.
③ 실손보험과 진단비 청구는 기준이 다릅니다
실손보험에서는 치료에 따른 실제 지출을 보상하지만, 암진단비는 병리 진단과 약관 기준이 일치해야 보장이 가능합니다. 그렇기 때문에 단순 수술비나 입원비 외에 암진단비를 청구하려면 조직검사 내용까지 꼼꼼히 확인해야 합니다.
실무에서 청구 전 반드시 체크해야 할 사항들
① 조직검사결과지 필수 확인
진단서 외에 반드시 병리결과지(조직검사결과지)를 확보해야 합니다. 이 서류에 ‘High grade dysplasia’ 문구가 명확하게 기재되어 있어야 합니다.
② 진단서의 코드가 D12.6이어도 가능성은 있다
진단서에 양성종양으로 분류된 D12.6이 적혀 있더라도, 조직학적으로 고등급 이형성이 확인된다면 보험약관상 제자리암(D01) 수준으로 해석될 수 있습니다. 이 경우 보장을 받는 것이 실무상 가능하므로 포기하지 말고 검토가 필요합니다.
③ 손해사정사의 의견 검토는 왜 필요한가?
고등급 이형성의 의미, WHO 기준의 적용, 약관 해석 등은 소비자가 혼자 판단하기엔 다소 복잡합니다. 이럴 때 의학적 해석과 약관 이해가 결합된 손해사정사의 의견이 중요한 이유입니다.
보험사가 의료자문을 진행하기 전 선제적으로 전략을 세울 수 있습니다.
결론
관상선종으로 진단받고 D12.6 코드가 기재된 진단서를 받았더라도, 조직검사에서 고등급 이형성이 확인된다면 제자리암진단비를 청구할 수 있는 가능성이 존재합니다.
중요한 것은 진단서의 코드가 아니라 조직의 병리학적 상태이며, 이를 바탕으로 약관을 해석해야 합니다.
보험금 청구는 단순한 절차가 아닌 기준과 논리를 갖춘 대응이 필요한 과정으로 조직검사결과지를 바탕으로 보장의 가능성부터 검토한 후 대응한다면, 충분히 보험금을 수령할 수 있습니다.
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